RM 8

No RM :
Nama :
Tgl. Lahir :
NIK :

I D E N T I F I K A S I B A YI
Nama Ibu : Nama Ayah : No. RM Ibu :

Nama Bayi : Dokter / Bidan penolongan No.RM Bayi :

No pengenal No pemberi No. Tgl. LahirBayi : Jam : Jenis Kelamin :

Tanda Tangan Warna Kulit : Berat Badan : Panjang :

Cap Ibu Jari Tangan Kanan Ibu Cap Semua Jari Kaki Kiri Bayi Cap Semua Jari kaki kanan Bayi

Tanda tangan orang yang Dokter / Bidang Perawat kamar bersalin Perawat Ruang Bayi
menetukan jenis kelamin bayi

1/2
SEWAKTU PULANG Tanggal,.......................................

Saya menyatakan bahwa pada saat saya pulang telah menerima bayi, saya
memeriksanya dan yakin bahwa bayi tersebut adalah benar anak saya, Saya mengecek nomor
pengenalnya adalah....................................................,dan berisi keterangan pengenal yang
sesuai.

Tanda Tangan Perawat/Saksi Tanda Tangan Ibu/Wali

( ) ( )
NIP. NIK.KTP