FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja RANAP

Proses yang dianalisis Pasien pulang paksa
Tim FMEA Nama Peran
Ketua dr. Arrizal Awan Kusuma Penanggung jawab Pelayanan Klinis
Anggota Katinem Koordinator ranap
Petugas pencatat (notulis) Dian P

I. Gambarkan alur proses yang akan dianalisis:

Dokter/perawat memberikan Perawat menyampaikan rincian

penjelasan dan informasi pembiayaan kepada pasien/keluarga
kepada pasien tentang dan keluarga menyelesaikannya
keadaan penyakitnya

Keluarga/pasien menandatangani surat Perawat memberikan pnjelasan

pernyataan pulang paksa tentang perawatan selanjutnya di
rumah dan menyerahkan surat-surat
yang diperlukan pasien

Perawat memeriksa kondisi pasien di

ruangan (keadaan umum, tingkat
kesadaran, tanda-tanda vital)

Pasien pulang
Bagian administrasi menyiapkan
perincian pembiayaan, bila pasien
mempunyai kartu jaminan kesehatan
maka pasien/keluarga dianjurkan untuk
mengumpulkan persyaratannya
II. Identifikasi failure modes:

No Tahapan Proses Failure Modes

1 a. Dokter/perawat memberikan penjelasan dan informasi kepada 1. Bahasa yang dipakai petugas susah dipahami pasien
pasien tentang keadaan penyakitnya
2. Petugas tidak memberikan penjelasan tentang proses
pengobatan
2 b. Keluarga/pasien menandatangani surat pernyataan pulang paksa 3. Pasien menolak menandatangani surat pernyataan pulang
paksa
4. Petugas tidak memberikan penjelasan tenyang surat
pernyataan pulang paksa
3 c. Perawat memeriksa kondisi pasien di ruangan (keadaan umum, 5. Petugas kurang teliti memeriksa kondisi pasien
tingkat kesadaran, tanda-tanda vital)
6. Pasien menyembunyikan rasa sakitnya
4 d. Bagian administrasi menyiapkan perincian pembiayaan, bila pasien 7. Pasien tidak sabar menunggu rincian pembiayaan selesai
mempunyai kartu jaminan kesehatan maka pasien/keluarga
dianjurkan untuk mengumpulkan persyaratannya
8. Persyaratan jaminan kesehatan yang dikumpulkan tidak
lengkap
5 e. Perawat menyampaikan rincian pembiayaan kepada 9. Petugas kurang jelas menyampaikan rincian pembiayaan
pasien/keluarga dan keluarga menyelesaikannya kepada pasien/ keluarga

10. Petugas hanya memberikan nota rincian pembayaran kepada

pasien
6 f. Perawat memberikan pnjelasan tentang perawatan selanjutnya di 11. Penjelasan tidak diberikan pada 2 orang atau lebih
rumah dan menyerahkan surat-surat yang diperlukan pasien

12. Pasien menolak diberikan penjelasan

7 g. Pasien pulang 13. Petugas tidak mengantar pasien pulang sampai halaman
14. Petugas tidak mengingatkan pasien untuk memastikan barang
bawaan tidak tertinggal
III. Tujuan melakukan analisis FMEA :
Untuk meningkatkan pelayanan di Ranap yang optimal sehingga meminimalisir KTD
IV. Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode :
No Tahapan Proses
a. Dokter/perawat memberikan
penjelasan dan informasi kepada pasien
tentang keadaan penyakitnya
b. Keluarga/pasien menandatangani surat
pernyataan pulang paksa
c. Perawat memeriksa kondisi pasien di
ruangan (keadaan umum, tingkat
kesadaran, tanda-tanda vital)
d. Bagian administrasi menyiapkan
perincian pembiayaan, bila pasien
mempunyai kartu jaminan kesehatan
maka pasien/keluarga dianjurkan untuk
mengumpulkan persyaratannya
e. Perawat menyampaikan rincian
Failure Modes
1. Bahasa yang dipakai petugas susah
dipahami pasien
2. Petugas tidak memberikan penjelasan
tentang proses pengobatan
3. Pasien menolak menandatangani surat
pernyataan pulang paksa
4. Petugas tidak memberikan penjelasan
tenyang surat pernyataan pulang paksa
5. Petugas kurang teliti memeriksa kondisi
pasien
6. Pasien menyembunyikan rasa sakitnya
7. Pasien tidak sabar menunggu rincian
pembiayaan selesai
8. Persyaratan jaminan kesehatan yang
dikumpulkan tidak lengkap
9. Petugas kurang jelas menyampaikan
Akibat
Pasien tidak mengerti penjelasan yang
diberikan
Pasien merasa pengobatan yang diberikan
kurang tepat
Proses pulang menjadi lambat
Pasien merasa kesal dan dipaksa
menandatangani
Diagnose pasien kurang tepat
Terapi yang diberikan kurang tepat
Petugas administrasi terburu-buru dan tidak
teliti
Pasien harus memberikan uang jaminan
selama 2x24 jam atau melengkapi kembali
persyaratan jaminan kesehatan
Pasien merasa takut biaya perawatan terlalu
 pembiayaan kepada pasien/keluarga
dan keluarga menyelesaikannya
f. Perawat memberikan pnjelasan tentang
perawatan selanjutnya di rumah dan
menyerahkan surat-surat yang
diperlukan pasien
g. Pasien pulang
rincian pembiayaan kepada pasien/
keluarga
10. Petugas hanya memberikan nota rincian
pembayaran kepada pasien
11. Penjelasan tidak diberikan pada 2 orang
atau lebih
12. Pasien menolak diberikan penjelasan
13. Petugas tidak mengantar pasien pulang
sampai halaman
14. Petugas tidak mengingatkan pasien untuk
memastikan barang bawaan tidak
tertinggal
mahal
Pasien tidak paham dengan rincian yang
tertulis di nota
Pasien/keluarga yang diberi penjelasan
kurang memahami dan apabila lupa tidak ada
yang mengingatkan
Perawatan dirumah tidak bisa maksimal
Pasien merasa keramahan petugas kurang
Barang bawaan tertinggal dan hilang
V. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan (kalau ada) untuk mengatasi
failure mode :

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat Penyebab Upaya yang telah

a. Dokter/perawat 1.
memberikan penjelasan
dan informasi kepada
pasien tentang keadaan
penyakitnya
2.
b. Keluarga/pasien 3.
menandatangani surat
pernyataan pulang
paksa
4.
c. Perawat memeriksa 5.
kondisi pasien di
ruangan (keadaan
umum, tingkat
kesadaran, tanda-tanda
vital)
6.
dilakukan
Bahasa yang dipakai Pasien tidak mengerti Petugas mengguanakan Membiasakan petugas
petugas susah dipahami penjelasan yang bahasa medis dalam penggunaan bahasa
pasien diberikan yang awam saat
komunikasi dengan pasien
Petugas tidak Pasien merasa Petugas lalai dalam Setiap visite dokter pasien
memberikan penjelasan pengobatan yang memberikan penjelasan dipersilahkan untuk
tentang proses diberikan kurang tepat mengisi kritik dan saran di
tempat yang sudah
pengobatan
disediakan
Pasien menolak Proses pulang menjadi Petugas memberikan Petugas melakukan
menandatangani surat lambat penjelasan lagi karena komunikasi yang baik saat
pernyataan pulang pasien harus melewati menemui pasien pulang
prosedur paksa
paksa
penandatanganan
persetujuan pulang
paksa
Perawat lupa/sibuk Pasien merasa kesal dan Penandatanganan surat Petugas saling
dengan pasien yang lain dipaksa tidak didahului dengan mengingatkan dalam
menandatangani penjelasan dari petugas penyampaian informasi
Petugas kurang teliti Diagnose pasien kurang Hasil pemeriksaan Petugas menerapkan SOP
memeriksa kondisi tepat pasien sangat dalam melakukan tindakan
pasien berpengaruh dalam
penegakan diagnose
Pasien menolak Terapi yang diberikan Pemeriksaan kurang Memberikan penjelasan
dilakukan pemeriksaan kurang tepat lengkap pada pasien bahwa
penegakan diagnose harus
melalui pemeriksaa (tidak

d. Bagian administrasi 7.
menyiapkan perincian
pembiayaan, bila pasien
mempunyai kartu
jaminan kesehatan
maka pasien/keluarga
dianjurkan untuk
mengumpulkan
persyaratannya
8.
e. Perawat menyampaikan 9.
rincian pembiayaan
kepada pasien/keluarga
dan keluarga
menyelesaikannya
10. Petugas hanya
f. Perawat memberikan 11. Penjelasan tidak
pnjelasan tentang
perawatan selanjutnya
di rumah dan
menyerahkan surat-
surat yang diperlukan
pasien
hanya didasari keluhan )
Petugas administrasi Pasien menjadi kesal Petugas administrasi Memberi pengertian
belum menyiapkan karena proses pulang melayani pasien sesuai pasien bahwa pelayanan
rincian pembiayaan menjadi lama dengan antrian administrasi disesuaikan
dengan antrian
Pasien menolak Petugas menjadi takut Rendahnya tingkat Petugas lebih ramah dan
melakukan pembayaran kemungkinan adanya pendidikan pasien sabar saat menghadapi
karena mempunyai tuntutan dari pasien pasien
kartu jaminan
kesehatan
Petugas belum Pasien merasa takut Masih dalam proses Menginformasikan ke
menyampaikan rincian biaya perawatan terlalu rekening pasien pulang pasien masih dalam proses
pembiayaan kepada mahal rekening pasien pulang
pasien/ keluarga
Pasien tidak paham Dalam memberikan Menginformasikan setiap
memberikan nota dengan rincian yang rincian tidakdisertai tindakan yang
rincian pembayaran tertulis dinota dengan penjelasan berhubungan dengan
pasien
kepada pasien
Pasien/keluarga yang Rendahnya tingkat Dalam memberikan
diberikan pada 2 orang diberi penjelasan kurang pendidikan penjelasan ke pasien dan
atau lebih memahami dan apabila keluarga diharapkan lebih
lupa tidak ada yang dari 1 orang dan
mengingatkan menggunakan bahasa
yang awam
 12. Pasien menolak Perawatan dirumah Perawatan Memotivasi
diberikan penjelasan tidak bisa maksimal menyesuaikan dengan pasien/keluarga untuk
advis dokter menerima penjelasan dari
petugas
g. Pasien pulang 13. Petugas tidak Pasien merasa Petugas sibuk dengan Petugas memastikan
mengantar pasien keramahan petugas pasien yang lain pasien dan keluarga sudah
pulang sampai halaman kurang pulang merapikan tempat
tidur pasien
14. Petugas tidak Barang bawaan Tergesa gesa untuk Menghubungi nomor HP
mengingatkan pasien tertinggal dan hilang pulang pasien untuk
untuk memastikan menginformasikan ada
barang yang tertinggal
barang bawaan tidak
tertinggal
VI. Lakukan penghitungan RPN (Risk Priority Number), dengan menggunakan matriks sebagai berikut :

Failure Modes Akibat S Kemungkinan sebab O Upaya kendali yang sudah D RPN (Risk
(Severity) (Occurrence) dilakukan (Detecta Priority
bility) Number)
1. Bahasa yang Pasien tidak 2 Petugas 4 Membiasakan petugas dalam 1 8
dipakai mengerti mengguanakan penggunaan bahasa yang awam
petugas susah penjelasan yang bahasa medis saat komunikasi dengan pasien
diberikan
dipahami
pasien
2. Petugas tidak Pasien merasa 2 Petugas lalai dalam 3 Setiap visite dokter pasien 1 6
memberikan pengobatan yang memberikan dipersilahkan untuk mengisi
penjelasan diberikan kurang penjelasan kritik dan saran di tempat yang
tepat sudah disediakan
tentang
proses
pengobatan
3. Pasien Proses pulang 2 Petugas memberikan 3 Petugas melakukan komunikasi 1 6
menolak menjadi lambat penjelasan lagi karena yang baik saat menemui pasien
menandatang pasien harus pulang paksa
melewati prosedur
ani surat
penandatanganan
pernyataan persetujuan pulang
pulang paksa paksa
4. Perawat Pasien merasa 2 Penandatanganan 2 Petugas saling mengingatkan 1 4
lupa/sibuk kesal dan dipaksa surat tidak didahului dalam penyampaian informasi
dengan pasien menandatangani dengan penjelasan
dari petugas
yang lain
5. Petugas Diagnose pasien 2 Hasil pemeriksaan 5 Petugas menerapkan SOP 1 10
kurang teliti kurang tepat pasien sangat dalam melakukan tindakan
memeriksa berpengaruh dalam
penegakan diagnose
kondisi pasien
6. Pasien Terapi yang 2 Pemeriksaan kurang 3 Memberikan penjelasan pada 1 6
menolak diberikan kurang lengkap pasien bahwa penegakan
 dilakukan tepat diagnose harus melalui
pemeriksaan pemeriksaa (tidak hanya
didasari keluhan )

7. Petugas Pasien menjadi 2 Petugas administrasi 2 Memberi pengertian pasien 1 4

administrasi kesal karena melayani pasien bahwa pelayanan administrasi
belum proses pulang sesuai dengan antrian disesuaikan dengan antrian
menjadi lama
menyiapkan
rincian
pembiayaan
8. Pasien Petugas menjadi 2 Rendahnya tingkat 2 Petugas lebih ramah dan sabar 1 4
menolak takut pendidikan pasien saat menghadapi pasien
melakukan kemungkinan
adanya tuntutan
pembayaran
dari pasien
karena
mempunyai
kartu jaminan
kesehatan
9. Petugas belum Pasien merasa 2 Masih dalam proses 2 Menginformasikan ke pasien 1 4
menyampaika takut biaya rekening pasien masih dalam proses rekening
n rincian perawatan terlalu pulang pasien pulang
mahal
pembiayaan
kepada
pasien/
keluarga
10. Petugas hanya Pasien tidak 3 Dalam memberikan 2 Menginformasikan setiap 1 6
memberikan paham dengan rincian tidakdisertai tindakan yang berhubungan
nota rincian rincian yang dengan penjelasan dengan pasien
tertulis dinota
pembayaran
kepada pasien
11. Penjelasan Pasien/keluarga 3 Rendahnya tingkat 2 Dalam memberikan penjelasan 1 6
tidak yang diberi pendidikan ke pasien dan keluarga
diberikan penjelasan kurang diharapkan lebih dari 1 orang
 pada 2 orang memahami dan dan menggunakan bahasa yang
atau lebih apabila lupa tidak awam
ada yang
mengingatkan
12. Pasien Perawatan 3 Perawatan 2 Memotivasi pasien/keluarga 1 6
menolak dirumah tidak bisa menyesuaikan dengan untuk menerima penjelasan
diberikan maksimal advis dokter dari petugas
penjelasan
13. Petugas tidak Pasien merasa 1 Petugas sibuk dengan 2 Petugas memastikan pasien 1 3
mengantar keramahan pasien yang lain dan keluarga sudah pulang
pasien pulang petugas kurang merapikan tempat tidur pasien
sampai
halaman
14. Petugas tidak Barang bawaan 1 Tergesa gesa untuk 2 Menghubungi nomor HP pasien 1 3
mengingatkan tertinggal dan pulang untuk menginformasikan ada
pasien untuk hilang barang yang tertinggal
memastikan
barang
bawaan tidak
tertinggal
VII. Tetapkan threshold untuk memilih failure mode yang akan diselesaikan dan tetapkan failure mode apa saja yang akan diselesaikan (Gunakan
Diagram Pareto)

No Failure modes : (urutkan dari RPN tertinggi ke rendah) RPN Kumulatif Persentase Keterangan
Kumulatif
1 5. Petugas kurang teliti memeriksa kondisi pasien 10 10 13.2 %
2 1. Bahasa yang dipakai petugas susah dipahami pasien 8 18 23.7 %
3 2. Petugas tidak memberikan penjelasan tentang proses pengobatan 6 24 31.6 %
4 3. Pasien menolak menandatangani surat pernyataan pulang paksa 6 30 39.5 %
5 6. Pasien menolak dilakukan pemeriksaan 6 36 47.4 %
6 10. Petugas hanya memberikan nota rincian pembayaran kepada pasien 6 42 55.3 %
7 11. Penjelasan tidak diberikan pada 2 orang atau lebih 6 48 63.2 %
8 12. Pasien menolak diberikan penjelasan 6 54 71.1 %
9 4. Perawat lupa/sibuk dengan pasien yang lain 4 48 76.3 %
10 7. Petugas administrasi belum menyiapkan rincian pembiayaan 4 62 81.6 %
11 8. Pasien menolak melakukan pembayaran karena mempunyai kartu 4 66 86.8 %
jaminan kesehatan
12 9. Petugas belum menyampaikan rincian pembiayaan kepada pasien/ 4 70 92.1 %
keluarga
13 13. Petugas tidak mengantar pasien pulang sampai halaman 3 73 96.05 %
14 14.Petugas tidak mengingatkan pasien untuk memastikan barang 3 76 100 %
bawaan tidak tertinggal
VIII. Diskusikan dan rencanakan kegiatan/tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi failure modes tersebut, tetapkan penanggungjawab dan
kapan dilakukan :

Tahapan Proses Failure Modes Akibat S Kemungkinan O Upaya kendali yang D RPN Kegiatan yang Penangg Waktu
Sebab sudah dilakukan direkomendasi ung
kan jawab
Dokter/perawat 1. Bahasa yang Pasien tidak 2 Petugas 4 Membiasakan 1 8 Memberikan RANAP 1 mg
memberikan dipakai mengerti mengguanaka petugas dalam penjelasan
penjelasan dan petugas penjelasan n bahasa penggunaan yang mudah
informasi yang medis bahasa yang awam dipahami
susah
kepada pasien diberikan saat komunikasi pasien
dipahami
tentang dengan pasien
keadaan pasien
penyakitnya
2. Petugas tidak Pasien 2 Petugas lalai 3 Setiap visite dokter 1 6 Memberikan
memberikan merasa dalam pasien penjelasan
penjelasan pengobatan memberikan dipersilahkan yang mudah
yang penjelasan untuk mengisi dipahami
tentang
diberikan kritik dan saran di pasien
proses
kurang tepat tempat yang sudah
pengobatan disediakan
Keluarga/pasien 3. Pasien Proses 2 Petugas 3 Petugas melakukan 1 6 Memberikan
menandatangan menolak pulang memberikan komunikasi yang penjelasan
i surat menandatan menjadi penjelasan lagi baik saat menemui yang mudah
pernyataan lambat karena pasien pasien pulang dipahami
gani surat
pulang paksa harus paksa pasien
pernyataan melewati
pulang paksa prosedur
penandatanga
nan
persetujuan
pulang paksa

4. Perawat Pasien 2 Penandatanga 2 Petugas saling 1 4 Memberikan

lupa/sibuk merasa kesal nan surat mengingatkan penjelasan
dengan dan dipaksa tidak didahului dalam yang mudah
 pasien yang menandatan dengan penyampaian dipahami
lain gani penjelasan informasi pasien
dari petugas
Perawat 5. Petugas Diagnose 2 Hasil 5 Petugas 1 10 Memberikan
memeriksa kurang teliti pasien pemeriksaan menerapkan SOP penjelasan
kondisi pasien di memeriksa kurang tepat pasien sangat dalam melakukan yang mudah
ruangan berpengaruh tindakan dipahami
kondisi
(keadaan dalam pasien
pasien
umum, tingkat penegakan
kesadaran, diagnose
tanda-tanda
vital)
6. Pasien Terapi yang 2 Pemeriksaan 3 Memberikan 1 6 Memberikan
menolak diberikan kurang penjelasan pada penjelasan
dilakukan kurang tepat lengkap pasien bahwa yang mudah
penegakan dipahami
pemeriksaan
diagnose harus pasien
melalui pemeriksaa
(tidak hanya
didasari keluhan )

Bagian 7. Petugas Pasien 3 Dalam 2 Menginformasikan 1 6 Memberikan

administrasi administrasi menjadi kesal memberikan ke pasien setiap penjelasan
menyiapkan belum karena rincian tidak tindakan yang yang mudah
perincian proses disertai berhubungan dipahami
menyiapkan
pembiayaan, pulang dengan dengan pasien pasien
rincian
bila pasien menjadi lama penjelasan
mempunyai pembiayaan
kartu jaminan
kesehatan maka
pasien/keluarga
dianjurkan
untuk
mengumpulkan
persyaratannya
8. Pasien Petugas 2 Rendahnya 2 Petugas lebih 1 4 Memberikan
menolak menjadi tingkat ramah dan sabar penjelasan
 melakukan takut pendidikan saat menghadapi yang mudah
pembayaran kemungkinan pasien pasien dipahami
karena adanya pasien
tuntutan dari
mempunyai
pasien
kartu
jaminan
kesehatan
Perawat 9. Petugas Pasien 2 Masih dalam 2 Menginformasikan 1 4 Memberikan
menyampaikan belum merasa takut proses ke pasien masih penjelasan
rincian menyampaik biaya rekening dalam proses yang mudah
pembiayaan perawatan pasien pulang rekening pasien dipahami
an rincian
kepada terlalu mahal pulang pasien
pembiayaan
pasien/keluarga
dan keluarga kepada
menyelesaikann pasien/
ya keluarga

10. Petugas Pasien tidak 3 Dalam 2 Menginformasikan 1 6 Memberikan

hanya paham memberikan setiap tindakan penjelasan
memberikan dengan rincian yang berhubungan yang mudah
rincian yang tidakdisertai dengan pasien dipahami
nota rincian
tertulis dengan pasien
pembayaran dinota penjelasan
kepada
pasien
Perawat 11. Penjelasan Pasien/ 3 Keluarga tidak 2 Dalam 1 6 Memberikan
memberikan tidak keluarga tinggal memberikan penjelasan
pnjelasan diberikan yang diberi serumah penjelasan ke yang mudah
tentang penjelasan dengan pasien pasien dan dipahami
pada 2 orang
perawatan kurang keluarga pasien
atau lebih
selanjutnya di memahami diharapkan lebih
rumah dan dan apabila dari 1 orang dan
menyerahkan lupa tidak menggunakan
surat-surat yang ada yang bahasa yang awam
diperlukan mengingatka
pasien n
12. Pasien/ Pasien/ Keluarga 2 Berkoordinasi 1 6 Memberikan
keluarga saat keluarga lupa pasien sibuk dengan anggota penjelasan
diberikan tentang dengan keluarga dalam yang mudah
perawatan di pekerjaannya perawatan pasien dipahami
penjelasan
rumah sendiri dirumah pasien
sambil telfon
SOP Lama SOP Baru
a. Dokter/perawat memberikan penjelasan dan informasi kepada a. Dokter/perawat memberikan penjelasan dan informasi kepada pasien
pasien tentang keadaan penyakitnya dengan bahasa yang mudah dipahami tentang keadaan penyakitnya

b. Keluarga/pasien menandatangani surat pernyataan pulang paksa b. mempersilahkan keluarga/pasien menandatangani surat pernyataan
pulang paksa

c. Perawat memeriksa kondisi pasien di ruangan (keadaan umum, c. Perawat memeriksa kondisi pasien di ruangan (keadaan umum, tingkat
tingkat kesadaran, tanda-tanda vital) kesadaran, tanda-tanda vital) dan mencatat hasil pemeriksaan di status
pasien

d. Bagian administrasi menyiapkan perincian pembiayaan, bila pasien d. Bagian administrasi menyiapkan perincian pembiayaan
mempunyai kartu jaminan kesehatan maka pasien/keluarga
dianjurkan untuk mengumpulkan persyaratannya

e. Perawat menyampaikan rincian pembiayaan kepada e. Perawat menyampaikan rincian pembiayaan kepada pasien/keluarga
pasien/keluarga dan keluarga menyelesaikannya dengan bahasa yang mudah dipahami

f. Perawat memberikan pnjelasan tentang perawatan selanjutnya di f. Perawat memberikan pnjelasan tentang perawatan selanjutnya di
rumah dan menyerahkan surat-surat yang diperlukan pasien rumah dan menyerahkan surat-surat yang diperlukan kepada
pasien/keluarga

g. Pasien pulang g. Pasien pulang