NO Unit Nama Risiko

Apa Yang Bisa Terjadi?

Rawat Jalan
1 Risiko jatuh di rawat jalan tidak Cedera pada pasien yang
terkaji. risiko jatuh tinggi tanpa
ada asesmen.

Kesalahan dalam
Salah rekam medis pemberian asuhan pasien
3

Lembar rekam medis yang Pelayanan yang tidak

tercecer/hilang. efisien.
4

Tidak terkelolanya instalasi

rawat jalan dengan baik.
Tidak ada yang
bertanggung jawab dan
mengelola ketika ada
Pengelolaan Instalasi rawat jalan laporan insiden dll
5

Kesalahan dalam
Salah identifikasi pasien pemberian asuhan pasien
 Keterangan
Mengapa Hal Itu Bisa Dimana Hal Itu Bisa
Bagaimana Kejadiannya? Kapan Hal Itu Bisa Terjadi?
Terjadi? Terjadi?

Pasien yang mendapatkan Belum adanya asesmen Setiap ada pelayanan Di area rawat jalan dan
pelayanan di rawat jalan rawat jalan yang sesuai rawat jalan. sekitarnya.
tidak dikaji tingkat risiko standar.
jatuhnya.

Setiap ada pelayanan Di area rawat jalan dan

rawat jalan. sekitarnya.

Pasien yang mendaftar Identifikasi yang kurang

rawat jalan mempunyai lengkap saat pasien
nama yang mirip, dan tidak melakukan admisi. Sistem
membawa kartu rekam pendataan di rekam medis
medis. yang belum tertata rapi.

Lembar rekam medis yang

tidak tertata rapi, sehingga
risiko formulir dan hasil
pemeriksaan yang tercecer Tata lembar rekam medis
atau hilang dapat terjadi. yang tidak rapi. Setiap saat Di area pelayanan.

Belum adanya penanggung

Tidak terkelolanya jawab Instalasi rawat jalan
perencanaan, pengelolaan dan perawat yang secara
dan pelaporan serta penuh bertanggung jawab
evaluasi pelayanan di untuk mengelola
rawat jalan. pelayanan di rawat jalan. Di Instalasi Rawat Jalan
Pasien yang memiliki nama
mirip, saat dipanggil oleh
petugas tidak dipanggil
nama lengkap dan tidak
ada pencocokkan nomor
rekam medis pasien.
Pasien yang merasa
namanya dipanggil masuk
dan diberikan pelayanan
ternyata pasien yang
dimaksudkan adalah Kesalahan identifikasi
pasien yang berbeda. pasien. Saat pelayanan Di unit pelayanan
 Siapa Yang Bisa tertimpa
Kejadian Tersebut?

Pasien

Pasien

Pasien

Pasien dan petugas.

Pasien
No Unit Nama Risiko Penjelasan
Rawat Jalan
Risiko jatuh di rawat jalan
tidak terkaji.

Asesmen risiko pasien jatuh yang tidak dilakukan

1 di instalasi rawat jalan

Rekam medis pasien yang tertukar atau tidak

2 Salah rekam medis sesuai.

Penataan lembar rekam medis yang tidak rapi

Lembar rekam medis yang meningkatkan kemungkinan lembar rekam medis
3 tercecer/hilang. tercecer dan hilang.

Pengelolaan fasilitas dan sumber daya di Instalasi

Pengelolaan Instalasi
4 rawat jalan yang kurang
rawat jalan yang belum bisa terkelola dengan
baik. Demikian juga dengan prencanaan,
pelaksanaan, pelaporan dan evaluasi belum
dapat terkelola dengan baik. Tidak ada yang
bertanggung jawab saat terjadi insiden

Pasien yang memiliki nama mirip, saat dipanggil

5 Salah identifikasi pasien
oleh petugas tidak dipanggil nama lengkap dan
tidak ada pencocokkan nomor rekam medis
pasien. Pasien yang merasa namanya dipanggil
masuk dan diberikan pelayanan ternyata pasien
yang dimaksudkan adalah pasien yang berbeda.
Probabilitas Dampak Skor Tingkat Risiko Siapa Yang Terlibat Kendali Yang Sudah Ada

Formulir asesmen rawat

jalan sudah dibuat dan
5 3 15 Tinggi Perawat akan diterapkan.

Petugas pendaftaran,
3 3 9 Tinggi Perawat SOP identifikasi pasien

Penggunaan map rekam

5 2 10 Moderat Petugas Rekam Medis. medis

Kepala Bidang
Keperawatan dibantu oleh
admin keperawatan untuk
melengkapi data yang
digunakan untuk
membuat perencanaan
4 2 8 Moderat Bidang Keperawatan dll.

3 3 9 Tinggi Perawat SOP identifikasi pasien

Kendali Yang diperlukan Pencegahan Mitigasi

SOP pengkajian dan penatalaksanaan risiko jatuh

di rawat jalan dan penerapannya oleh petugas Penatalaksanaan pasien
penerima pasien: Security, Bagian Pendaftaran Skrining risiko jatuh sejak risiko jatuh sesuai standar
dan perawat. pasien masuk area RS keselamatan pasien.

Monitoring dan evaluasi kelengkapan & ketepatan

rekam medis pasien dan SOP identifikasi pasien di Melakukan tindakan Laporan insiden dan
rawat jalan. sesuai prosedur pengelolaan insiden.

SOP asembling rekam medis. Penggunaan stiker Memberikan identitas

identitas pada setiap lembar rekam medis pasien. yang jelas pada setiap
Sosialisasi cara mengelola rekam medis kepada lembar rekam medis Laporan insiden dan
semua staf yang terkait. pasien. pengelolaan insiden.

Kegiatan pelayanan dan

administrasi di ambil alih
oleh Bidang Keperawatan
Penetapan Struktur Organisasi dan menetapkan dibantu oleh petugas
petugas yang purna waktu di rawat jalan admin perawatan.

Menyebut nama pasien

dengan jelas dan lengkap
serta menggunakan
identitas tambahan
seperti umur dan alamat
Penggunaan stiker/gelang identifikasi. Monitoring untuk melakukan
dan evaluasi penerapan SOP identifikasi pasien. identifikasi pasien
Melakukan pengelolaan
sesuai dampak yang
terjadi dari kesalahan.
Membuat laporan insiden