ADVERST

EVENT
Oleh :
Raihany S.M, S.Kep., Ners., M.Kep
KONSEP ADVERST EVENT

Adverst Event atau Kejadian Tidak

Diharapkan (KTD) : Suatu kejadian
yang mengakibatkan cedera yang
tidak diharapkan pada pasien karena
suatu tindakan (commission) atau
karena tidak bertindak (ommision),
dan bukan karena “underlying
disease” atau kondisi pasien.
Kesalahan Adverst
Event bisa terjadi
dalam beberapa 01 Tahap Diagnostik
 Kesalahan / keterlambatan diagnosa
tahap :  Tidak menerapkan pemeriksaan yang sesuai
 Menggunakan cara pemeriksaan yang sudah tidak
dipakai atau tidak bertindak atas hasil pemeriksaan
atau observasi

02

Tahap Pengobatan
Kesalahan pada prosedur pengobatan
 Pelaksanaan terapi
 Metoda penggunaan obat
 Keterlambatan merespon hasil pemeriksaan asuhan
yang tidak layak

03 Tahap Preventive
 Tidak memberikan terapi profilaktik serta monitor dan
follow up yang tidak adekuat
 Hal teknis : kegagalan berkomunikasi, kegagalan alat
atau sistem yang lain
Berdasarkan Permenkes No. 1691 Tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien

KLASIFIKASI INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN (IKP)
1. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) : terjadinya insiden yang belum sampai
terpapar ke pasien. Misalnya suatu obat dengan overdosis lethal akan
diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan membatalkanya sebelum obat
diberikan kepada pasien.
2. Kejadian Tidak Cedera (KTC) : suatu insiden yang sudah terpapar ke
pasien, tetapi tidak mengakibatkan cedera.
3. Kejadian Potensial Cedera (KPC) : kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden. Misalnya obat LASA (Lok
Alike Sound Alike) disimpan berdekatan.
4. Kejadian Sentinel (KS) : suatu Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) yang
mengakibatkan kematian atau cedera yang serius. Biasanya dipakai untuk
kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima seperti:
operasi pada bagian tubuh yang salah. Pemilhan kata 'sentinel' terkait
dengan keseriusan cedera yang terjadi (Misalkan amputasi pada kaki yang
salah) sehinga pecarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya
masalah yang serius pada kebijakan dan prosedur yang berlaku.
Peran pasien & keluarga sebagai partner di
pelayanan kesehatan untuk mencegah
terjadinya bahaya adverse events
Keluarga: unit paling dekat dengan
pasien, dan merupakan perawat utama
bagi pasien
Keluarga : bagian dari tim pengobatan
dan perawatan
Peran keluarga sangat penting untuk
memantau kebutuhan pasien dari
laporan perawat atau jika perlu
melakukan komunikasi langsung
Keselamatan Pasien => suatu sistem yang
membuat asuhan pasien lebih aman,
meliputi :
1. Asesmen risiko,
2. Identifikasi dan pengelolaan risiko
pasien,
3. Pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan
tindak lanjutnya,
4. Implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko &
mencegah terjadinya cedera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan / tidak
mengambil tindakan yang seharusnya
diambil
Peran pasien & keluarga dalam pengurangan risiko
terkait pelayanan kesehatan

1.Menerapkan prosedur cuci

tangan yang benar : 6
Langkah – Five moment
2.Membatasi pengunjung
pasien
3.Menerapkan etika batuk
yang benar
Peran keluarga sebagai
partner pasien untuk
mencegah terjadinya bahaya
Keluarga berperan secara aktif dalam menjaga keselamatan pasien di
pelayanan kesehatan :
1. Memberikan informasi pasien yang benar, jelas, lengkap dan jujur,
mengetahui dan melaksanakan kewajiban serta tanggung jawab
pasien maupun keluarga,
2. Keluarga dapat mengajukan pertanyaan2 untuk hal yang tidak
dimengerti,
3. Keluarga memahami dan menerima konsekuensi pelayanan,
4. Keluarga harus dapat memperlihatkan sikap menghormati &
tenggang rasa dalam proses bersama tim medis untuk mengelola
pasien,
5. Keluarga memenuhi kewajiban finansial yang disepakati.
Penerapan 6 sasaran keselamatan pasien & peran keluarga dalam
menjaga keselamatan pasien
1. Memberikan data diri pasien sesuai
1. Ketepatan dokumen data diri pasien,
identifikasi 2. Pasien & keluarga harus memahami fungsi
pasien gelang dan patuh menggunakan gelang
identitas tersebut selama rawat inap karena
gelang tersebut dipakai oleh tim kesehatan
untuk memastikan kebenaran identitas &
faktor resiko pasien saat memberikan
pelayanan,
3. Pasien & keluarga kooperatif saat dilakukan
verifikasi identitas oleh petugas saat akan
melakukan tindakan, memberikan obat,
mengambil prepart untuk pemeriksaan
laboratorium dan sebagainya.
Penerapan 6 sasaran keselamatan pasien & peran keluarga dalam
menjaga keselamatan pasien

2. komunikasi
1. Menunjuk atau menetapkan anggota
yang efektif
keluarga yang diberi kewenangan untuk
berkomunikasi dengan tenaga medis.
2. Memberikan informasi dan data terkait
kondisi pasien kepada tenaga medis dengan
benar dan jelas.
3. Memberikan informasi kepada petugas
medis bila ada kejadian tidak diharapkan
(KTD).
4. Keluarga dapat meminta informasi yang
diperlukan kepada tenaga medis
Penerapan 6 sasaran keselamatan pasien & peran keluarga dalam
menjaga keselamatan pasien

3. Pemberian
obat secara 1. Memberikan informasi yang lengkap tentang
aman riwayat obat yang pernah pasien
pergunakan sebelum datang ke rumah sakit.
2. Keluarga memberikan informasi tentang
riwayat alergi atau reaksi yang dialami saat
pasien menggunakan obat tertentu.
3. Keluarga mendukung pengawasan
pemberian obat selama rawat inap dengan
cara memastikan identitas pasien dengan
benar, menanyakan jenis obat yang
diberikan, tujuan pemberian, dosis dan
waktu pemberian.
Penerapan 6 sasaran keselamatan pasien & peran keluarga dalam
menjaga keselamatan pasien
4. Kepastian tepat lokasi,
tepat prosedur, dan tepat
pasien operasi.
Tindakan operasi => salah satu
prosedur yang mungkin dilakukan
pada pasien untuk mengatasi
masalah kesehatannya. Salah satu
prosedur sebelum operasi adalah
proses verifikasi.
Sehingga peran pasien dan
keluarga adalah memberikan
informasi yang benar dan bekerja
sama secara kooperatif dengan
tenaga medis.
Penerapan 6 sasaran keselamatan pasien & peran keluarga dalam
menjaga keselamatan pasien

5. Mengurangi resiko
infeksi di pelayanan 1. Menerapkan prosedur
kesehatan cuci tangan yang benar :
6 Langkah – Five
moment
2. Membatasi pengunjung
pasien
3. Menerapkan etika batuk
yang benar
Penerapan 6 sasaran keselamatan pasien & peran keluarga dalam
menjaga keselamatan pasien

1. Memastikan penanda pasien beresiko jatuh

6. Mengurangi tingkat berupa gelang kuning selalu dipakai oleh
resiko pasien jatuh pasien
2. Pasien dan keluarga tidak boleh
memindahkan atau melepas kartu kuning
yang dipasang petugas di dekat tempat tifur
pasien atau di depan kamar pasien karena
kartu tersebut merupakan penanda untuk
mewaspadai pasien beresiko jatuh.
3. Pasien dan keluarga harus memastikan diri
untuk memahami informasi yang diberikan
oleh tenaga medis agar dapat mendukung
pencegahan pasien jatuh
TERIMA KASIH