PEMERINTAH KOTA PALOPO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA BARAT
JL.Lasaktiaraja KM 4, Lebang Tlp. 082293188105 Website: Pkmwarabarat.com Email: pkmwabar@gmail.com

FAILURE MODE and EFFECT ANALYSIS

(FMEA)

Topik : Pemeriksaan Spesimen Darah

Tujuan : Agar bekerja sesuai SOP

.

Disusun oleh :
TIM PMKP DAN PKM PM II UKP
PUSKESMAS WARA BARAT
2022
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA BARAT
JL.Lasaktiaraja KM 4, Lebang Tlp. 082293188105 Website: Pkmwarabarat.com Email: pkmwabar@gmail.com

FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja Pukesmas Wara Barat

Proses yang dianalisis Penggunaan APD
Tim FMEA Nama Peran
Ketua dr. M. Khusman Jaya Sahir Ketua
Anggota Dr. Febrianty Palisuri
Drg. Dewi Sriyanti Syam
Zhara Katanni, Amd.AK
Petugas pencatat (notulis) Zhara Katanni, Amd.AK

I. Gambarkan alur proses yang akan dianalisis:

Petugas menerima formulir permohonan pemeriksaan laboratorium → Petugas mencocokkan identitas pasien.Petugas menyiapkan alat-alat dan bahan pe-
meriksaan sesuai jenis pemeriksaan yang diminta → Petugas mencuci tangan → Petugas memakai APD→ Petugas mengambil spesimen untuk
pemeriksaan ;
( Untuk pemeriksaan darah, Petugas mengambil specimen darah ;Untuk pemeriksaan urine , Petugas menyuruh pasien untuk buang air kecil ditampung
dalam pot yang diberikan Petugas ; Untuk pemeriksaan dahak, Petugas meminta pasien untuk mengeluarkan dahaknya ; Untuk pemeriksaan faeces, Petugas
memberikan alat pot untuk mengambil tinja pasien ) → Petugas melakukan pemeriksaan spesimen sesuai permohonan → Petugas mencatat hasil pe-
meriksaan pada buku register dan bangko hasil pemeriksaan → Petugas menyerahkan hasil pemeriksaan kepada pasien.
II. Identifikasi failure modes:
No Tahapan Proses Failure Modes
1 Permohonan pemeriksaan laboratorium Blangko permohonan tidak terisi lengkap
2 Pencocokan identitas pasien Identitas tidak diisi dengan lengkap
3 Pengambilan sampel darah vena Darah vena tidak dapat terambil sesuai volume darah yang dibutuhkan
4 Pelabelan sampel pemeriksaan, misalnya sampel urine Labelisasi salah
5 Pemeriksaan spesimen Hasil pemeriksaan spesimen tidak akurat

III. Tujuan melakukan analisis FMEA:

Agar petugas bekerja sesuai SOP

IV. Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode:
No Tahapan Proses Failure Modes Akibat
Pasien harus
menunggu proses
konfirmasi dari kasir
1 Blanko permohonan pemeriksaan laboratorium tidak
Permohonan pemeriksaan laboratorium ke tenaga medis
terisi lengkap, misalnya nomor rekam medis salah
pemberi formulir
pemeriksaan
laboratorium
Pasien harus di
2 Pasien dengan nama yang sama dapat tertukar pada ulang pengambilan
Pencocokan identitas pasien
saat pengambilan sample pemeriksaan sample
pemeriksaannya
3 Petugas mencuci tangan Petugas tidak mencuci tangan Resiko PPI
4 Petugas memakai APD Petugas tidak memakai APD Resiko PPI
 5 Darah vena tidak dapat terambil sesuai volume darah Pasien harus di
Pengambilan sampel darah vena
yang dibutuhkan suntik ulang
6 Pasien menerima
hasil pemeriksaan
laboratorium yang
Pelabelan sampel pemeriksaan, misalnya sampel urine Labelisasi salah
salah, sehingga
dapat salah
diagnosis

7 Salah diagnosis
Pemeriksaan spesimen Hasil pemeriksaan spesimen tidak akurat dan terapi pasien
menjadi lama
8 Penulisan hasil pemeriksaan laboratorium pada blanko hasil Tulisan dalam blanko hasil pemeriksaan tidak jelas Waktu konsultasi
pemeriksaan dokter menjadi
terganggu /kurang
efektif
9 Penyerahan hasil pemeriksaan Laboratorium kepada pasien Pasien langsung pulang setelah menerima hasil Pasien tidak
mengetahui hal hal
yang berkaitan
dengan hasil
pemeriksaannya

V. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan (kalau ada) untuk
mengatasi failure mode:
No Tahapan Proses Failure Modes Akibat Penyebab Upaya yang
telah dilakukan
1 Pasien harus menunggu
Blanko permohonan
proses konfirmasi dari kasir Tenaga medis kurang teliti
Permohonan pemeriksaan pemeriksaan laboratorium tidak
ke tenaga medis pemberi dalam melengkapai formulir
laboratorium terisi lengkap, misal jenis
formulir pemeriksaan pemeriksaan laboratorium
jamkes
laboratorium
2 Pencocokan identitas pasien Pasien dengan nama yang Pasien harus di ulang Petugas tidak sempat
sama dapat tertukar pada saat pengambilan sample melakukan cross cek,
pengambilan sample pemanggilan secara lisan
 pemeriksaan pemeriksaannya hanya berdasarkan nama
3 Petugas Lupa
Petugas mencuci tangan Petugas tidak mencuci tangan Resiko PPI
Petugas terburu - buru
4 Petugas Lupa
Petugas memakai APD Petugas tidak memakai APD Resiko PPI
Petugas terburu - buru
5 Darah vena tidak dapat terambil
Pengambilan sampel darah Kurangnya ketelitian dan
sesuai volume darah yang Pasien harus di suntik ulang
vena ketrampilan petugas
dibutuhkan
6 Pasien menerima hasil
Pelabelan sampel pemeriksaan, pemeriksaan laboratorium Petugas tidak langsung
Labelisasi salah
misalnya sampel urine yang salah, sehingga dapat melakukan pelabelan
salah diagnosis
7 Hasil pemeriksaan spesimen Salah diagnosis dan terapi Alat untuk pemeriksaan
Pemeriksaan spesimen
tidak akurat pasien menjadi lama tidak di kalibrasi
8 Penulisan hasil pemeriksaan Tulisan dalam blanko hasil Waktu konsultasi dokter
Petugas terburu-buru dalam
laboratorium pada blanko hasil pemeriksaan tidak jelas menjadi terganggu /kurang
efektif menulis hasil pemeriksaan
pemeriksaan
9 Penyerahan hasil pemeriksaan Pasien langsung pulang setelah Pasien tidak mengetahui hal Pasien merasa hanya ingin
Laboratorium kepada pasien menerima hasil hal yang berkaitan dengan chek up dan tidak perlu
hasil pemeriksaannya berkonsultasi dengan
dokter
VI. Lakukan penghitungan RPN (Risk Priority Number), dengan menggunakan matriks sebagai berikut:

Tahapan Failure Mode Akibat S Kemungkinan O Upaya kendali D RPN (Risk

Proses sebab yang sudah di Priority
(Severity) ( Occurence ) lakukan Detectebality Number )
Pasien harus 2 10 2
Blanko Tenaga medis
menunggu
permohonan kurang teliti
proses konfirmasi
Permohonan pemeriksaan dalam
dari kasir ke
pemeriksaan laboratorium melengkapai 20
tenaga medis
laboratorium tidak terisi formulir
pemberi formulir
lengkap, misal pemeriksaan
pemeriksaan
jenis jamkes laboratorium
laboratorium
9 Petugas tidak 2 2
Pasien dengan
sempat
nama yang
Pasien harus di melakukan
sama dapat
ulang cross cek,
Pencocokan tertukar pada
pengambilan pemanggilan 36
identitas pasien saat
sample secara lisan
pengambilan
pemeriksaannya hanya
sample
berdasarkan
pemeriksaan
nama

Petugas Petugas tidak 8 Petugas Lupa 7 2

mencuci mencuci Resiko PPI Petugas terburu 112
tangan tangan - buru
9 Petugas Lupa 5 2
Petugas Petugas tidak
Resiko PPI Petugas terburu 90
memakai APD memakai APD
- buru
Pengambilan Darah vena Pasien harus di 5 Kurangnya 5 1 25
sampel darah tidak dapat suntik ulang ketelitian dan
vena terambil sesuai ketrampilan
volume darah
 yang
petugas
dibutuhkan
Pasien menerima 9 2 2
Pelabelan hasil
Petugas tidak
sampel pemeriksaan
Labelisasi langsung
pemeriksaan, laboratorium yang 36
salah melakukan
misalnya salah, sehingga
pelabelan
sampel urine dapat salah
diagnosis
Hasil Salah diagnosis 9 2 2
Alat untuk
Pemeriksaan pemeriksaan dan terapi pasien
menjadi lama pemeriksaan 36
spesimen spesimen tidak
tidak di kalibrasi
akurat
Penulisan hasil Tulisan dalam Waktu konsultasi 5 2 3
Petugas
pemeriksaan blanko hasil dokter menjadi
terganggu terburu-buru
laboratorium pemeriksaan
/kurang efektif dalam menulis 30
pada blanko tidak jelas
hasil
hasil
pemeriksaan
pemeriksaan
Penyerahan Pasien Pasien tidak 3 Pasien merasa 7 3
hasil langsung mengetahui hal hanya ingin
pemeriksaan pulang setelah hal yang chek up dan
berkaitan dengan 63
Laboratorium menerima hasil tidak perlu
kepada pasien hasil berkonsultasi
pemeriksaannya dengan dokter
 VII. Tetapkan threshold untuk memilih failure mode yang akan diselesaikan dan, tetapkan failure mode apa saja yang akan diselesaikan.
(Gunakan Diagram Pareto)
No Failure modes: RPN Kumulatif Persentase kumulatif Keterangan
(urutkan dari RPN tertinggi ke
terendah)
1 Pasien harus di suntik ulang 36 36
2 Pasien menunggu proses
konfirmasi administrasi 20 56
3 Pengulangan pengambilan
sampel 25 81
4 Pasien tidak mengetahui
kondisi terkait hasil
pemeriksaan laboratoriumnya 63 144
5
Waktu konsultasi dokter
menjadi kurang efektif 30 174
6

Salah diagnosisi dan terapi 36 210

7
Petugas mencuci tangan
112 322
8
Petugas memakai APD
90 412
9 Hasil pemeriksaan laboratorium
salah
36 448
VIII. Diskusikan dan rencanakan kegiatan/tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi failure modes tersebut, tetapkan penanggung
jawab dan kapan akan dilakukan:

Tahapan Failure Akibat S Kemungkinan O Upayakan D RPN Kegiatan yang Penanggung Waktu
Proses Modes sebab dali yg sdh direkomendasikan jawab
dilakukan

Darah vena Penanggung 7 hari

tidak dapat jawab
Pasien Kurangnya Peningkatan ketrampilan dan Laboratorium
Pengambilan terambil
harus di ketelitian dan update petugas mengenai
sampel darah sesuai
suntik ketrampilan teknik teknik pengambilan
vena volume
ulang petugas sampel darah vena
darah yang
dibutuhkan
Pasien Penanggung 7 hari
harus jawab
Blanko Laboratorium
menunggu
permohona
proses
n Tenaga medis
konfirmasi
pemeriksaa kurang teliti Adanya cross cek oleh
dari kasir
Permohonan n dalam paramedis mengenai
ke tenaga
pemeriksaan laboratoriu melengkapai kelengkapan data di blanko
medis
laboratorium m tidak formulir permintaan pemeriksaan
pemberi
terisi pemeriksaan laboratorium
formulir
lengkap, laboratorium
pemeriksa
misal jenis
an
jamkes
laboratoriu
m
Pencocokan Pasien Pasien Petugas tidak Adanya mekanisme Penanggung 7 hari
identitas dengan harus di sempat pencocokan identitas pasien jawab
pasien nama yang ulang melakukan dengan kartu tanda berobat Laboratorium
sama dapat pengambil cross cek, sebelum dilakukan
 tertukar
pemanggilan
pada saat
an sample secara lisan
pengambila pengambilan sampel
pemeriksa hanya
n sample pemeriksaan
annya berdasarkan
pemeriksaa
nama
n
Penyerahan Pasien Pasien Penanggung 7 hari
hasil langsung tidak jawab
Pasien merasa KIE mengenai pentingnya
pemeriksaan pulang mengetah Laboratorium
hanya ingin konsultasi dengan dokter
Laboratorium setelah ui hal hal
yang chek up dan dan supaya data hasil
kepada menerima
berkaitan tidak perlu pemeriksaan laboratorium
pasien hasil
dengan berkonsultasi dapat tercatat di rekam
hasil dengan dokter medis
pemeriksa
annya
Penulisan Tulisan Waktu Penanggung 7 hari
hasil dalam konsultasi Petugas jawab
pemeriksaan blanko dokter terburu-buru Laboratorium
menjadi Agar petugas bekerja sesuai
laboratorium hasil dalam menulis
terganggu SOP
pada blanko pemeriksaa hasil
hasil n tidak jelas /kurang pemeriksaan
pemeriksaan efektif

IX. Pelaksanaan kegiatan dan evaluasi:

Laksanakan kegiatan, dan lakukan evaluasi dengan menghitung ulang RPN
Tahapan Failure Akibat S Kemungkinan O Upaya D RPN Kegiatan yang Penanggung Kegiatan S O D RPN
Proses Modes sebab kendali direkomendasikan jawab yang
Yang dilakukan
Sudah
dilakukan
Darah vena Penanggung
Peningkatan jawab
tidak dapat
Kurangnya ketrampilan dan Laboratorium
Pengambilan terambil
Pasien harus di ketelitian dan update petugas
sampel darah sesuai
suntik ulang ketrampilan mengenai teknik
vena volume
petugas teknik pengambilan
darah yang
sampel darah vena
dibutuhkan

Pasien harus Penanggung

Blanko
menunggu Tenaga medis Adanya cross cek jawab
permohonan Laboratorium
proses kurang teliti oleh paramedis
pemeriksaan
Permohonan konfirmasi dari dalam mengenai
laboratorium
pemeriksaan kasir ke tenaga melengkapai kelengkapan data di
tidak terisi
laboratorium medis pemberi formulir blanko permintaan
lengkap,
formulir pemeriksaan pemeriksaan
misal jenis
pemeriksaan laboratorium laboratorium
jamkes
laboratorium

Pasien Petugas tidak Adanya mekanisme Penanggung

dengan sempat pencocokan jawab
nama yang Pasien harus di melakukan identitas pasien Laboratorium
Pencocokan sama dapat ulang cross cek, dengan kartu tanda
identitas tertukar pengambilan pemanggilan berobat sebelum
pasien pada saat sample secara lisan dilakukan
pengambilan pemeriksaannya hanya pengambilan
sample berdasarkan sampel
pemeriksaan nama pemeriksaan

Penyerahan Pasien Pasien tidak Pasien merasa KIE mengenai Penanggung

hasil langsung mengetahui hal hanya ingin pentingnya jawab
pemeriksaan pulang hal yang chek up dan konsultasi dengan Laboratorium
Laboratorium setelah berkaitan dengan tidak perlu dokter dan supaya
kepada menerima hasil berkonsultasi data hasil
pasien hasil pemeriksaannya dengan dokter pemeriksaan
laboratorium dapat
tercatat di rekam
 medis

Penulisan Tulisan Waktu konsultasi Penanggung

hasil dalam dokter menjadi Petugas jawab
pemeriksaan blanko hasil terganggu terburu-buru Laboratorium
/kurang efektif Petugas bekerja
laboratorium pemeriksaan dalam menulis
sesuai SOP
pada blanko tidak jelas hasil
hasil pemeriksaan
pemeriksaan

X. Susun SOP baru sesuai dengan hasil analisis dan pelaksanaan FMEA:

Ketua Tim FMEA

dr. M. Khusman Jaya Sahir