PELAYANAN PASIEN RAWAT JALAN

No. Dokumen Revisi No. Halaman

0 1 dari 2
Ditetapkan,
STANDAR
PROSEDUR Tanggal Terbit
OPERASIONAL
(SPO) dr. Herman Susilo, Sp.B.,M.Kes
Direktur RSMB

Pengertian : Pelayanan pemeriksaan yang berasal dari poli umum, poli spesialis,
rujukan dari rumah sakit atau laboratorium swasta lain, puskesmas.

Tujuan : Memberikan pelayanan pemeriksaan laboratorium

Kebijakan : Harap diperhatikan kategori pasien.

Prosedur : 1. Prosedur Pelayanan Pasien Umum Rawat Jalan Poli/IGD

a. Pasien membawa pengantar laboratorium dari poli/IGD yang
sudah diisi, formulir permintaan laboratorium antara lain memuat
:
1) Identitas pasien ; nama, umur, jenis kelamin, alamat.
2) Dokter yang memeriksa
3) Nomor Register
4) Jenis pemeriksaan yang diminta
5) Tanggal pemeriksaan
6) Diagnosa pasien
b. Pasien masuk ke ruang laboratorium dan menyerahkan blangko
permintaan laboratorium.
c. Petugas laboratorium menulis besarnya biaya pemeriksaan
laboratorium di rincian laboratorium dan pasien diambil
sampelnya sesuai dengan nomor urut.
d. Setelah sampel pasien diambil, petugas memberikan kuitansi
pembayaran ke pasien dan menyuruh untuk membayar ke kasir
terlebih dahulu sambil menunggu hasil pemeriksaan selesai
dengan memberitahukan waktu yang ditentukan untuk
pemeriksaan tersebut.
e. Kemudian sampel pasien dianalisa, hasil pemeriksaan dicatat dan
ditulis di formulir, hasil diketik di komputer, diprint, dicek,
distempel, dan ditanda tangani oleh penanggung jawab
laboratorium.
f. Pasien dapat mengambil hasil laboratorium sesuai waktu yang
ditentukan oleh petugas laboratorium setelah menyerahkan
kuitansi lunas.
2. Prosedur Pelayanan Pasien Umum Rawat Jalan dari DokterLuar/APS
a. Pasien mendaftar di loket pendaftaran untuk pemeriksaan
laboratorium.
b. Pasien masuk ke laboratorium dan menyerahkan blangko
pemeriksaan laboratorium untuk pasien APS.
c. Pasien menyerahkan kartu identitas pasien di blangko permintaan
laboratorium serta menulis jenis pemeriksaan sesuai dengan yang
diinginkan pasien.
d. Petugas laboratorium menulis besarnya biaya pemeriksaan
laboratorium dan pasien diambil sampelnya.
e. Setelah sampel pasien diambil, petugas memberikan kuitansi
pembayaran ke pasien dan menyuruh untuk membayar ke kasir
terlebih dahulu sambil menunggu hasil pemeriksaan selesai
dengan memberitahukan waktu yang ditentukan untuk
pemeriksaan tersebut.
f. Kemudian sampel pasien dianalisa, hasil pemeriksaan dicatat dan
ditulis di formulir, hasil diketik di komputer, diprint, dicek,
 distempel dan ditanda
PELAYANAN PASIENtangani oleh
RAWAT penanggung jawab
JALAN
laboratorium.
g. Selanjutnya pasien dapat mengambil hasil laboratorium sesuai
waktu yang ditentukan oleh petugas laboratorium setelah
RS PKU menyerahkan kuitansi lunas.
Muhammadiyah No. Dokumen Revisi No. Halaman
Sekapuk 3. Prosedur pelayanan Pasien Asuransi yang kerjasama dengan Rumah
02/Lab/Keperawatan/05/2014
Sakit, Rawat Jalan. 0 2 dari 2
Jln. Raya Deandles
No.21 Sekapuk a. Pasien dari poli spesialis /poli umum datang ke laboratorium
Ujungpangkah KM 32 dengan menyerahkan persyaratannya.
Gresik b. Petugas laboratorium menulis besarnya biaya pemeriksaan
laboratorium dan pasien diambil sampelnya untuk dianalisa.
Ditetapkan
STANDAR c. Pasien membayar di kasir dengan menyerahkan form permintaan
Tanggal Terbit Direktur,
PROSEDUR laboratorium.
17 Mei 2014
OPERASIONAL d. Kemudian sampel pasien dianalisa, hasil pemeriksaan dicatat dan
dr. Umi Julaikah, M. Kes
ditulis diformulir hasil dan diprint sebanyak dua kali. Satu untuk
pasien dan yang lainnya untuk klaim ke perusahaan asuransi.
e. Selanjutnya pasien dapat mengambil hasil laboratroium sesuai
waktu yang ditentukan oleh petugas labratorium.

Unit terkait : 1. Pendaftaran

2. Klinik umum
3. Klinik spesialis
4. IGD
5. Kasir
6. Laboratorium

Pengertian : Pelayanan pasien

PELAYANAN
rawat inap PASIEN
adalah RAWAT
pelayanan
INAP
yang berasal dari
ruangan yang memerlukan pemeriksaan laboratorium.

Tujuan : Memberikan pelayanan laboratorium.

RS PKU
Kebijakan
Muhammadiyah : 1. Harap diperhatikan kategori pasien.
No. Dokumen Revisi No. Halaman
Sekapuk 2. Waktu pengiriman sampel pasien pagi dari ruangan dibatasi sampai
03/Lab/Keperawatan/05/2014 0 1 dari 1
Jln. Raya Deandles pukul 07.00 WIB
No.21 Sekapuk
Prosedur
Ujungpangkah KM 32: 1. Petugas perawat menyerahkan blanko dan sampel pemeriksaan
Gresik laboratorium ke unit laboratorium yang sudah diisi formulir
permintaan antara lain memuat: Ditetapkan
STANDAR a. Identitas pasien: nama, umur, jenis kelamin, alamat
Tanggal Terbit Direktur,
PROSEDUR b. Dokter
17 yang memeriksa
Mei 2014
OPERASIONAL c. Nomor register dr. Umi Julaikah, M. Kes
d. Jenis pemeriksaan yang diminta
 e. Tanggal pemeriksaan
f. Diagnosa pasien
g. Formulir pemeriksaan asuransi harus ada stempel
2. Sampel dianalisa sesuai dengan permintaan.
3. Hasil pemeriksaan dicatat di formulir hasil, diketik dikomputer dan
diprint sebanyak 2 kali kemudian distempel dan ditandatangani
oleh penanggung jawab laboratorium.
4. Petugas laboratorium membuat kwitansi dan dijadikan satu dengan
hasil laboratorium.
5. Petugas laboratorium menyerahkan hasil pemeriksaan ke perawat
di ruang rawat inap untuk distaples di les pasien.

Unit terkait : 1. Pendaftaran

2. Klinik umum
3. Klinik spesialis
4. Rawat Inap
5. IGD
6. Kasir
7. Laboratorium

Pengertian : Medical check up adalah

MEDICAL
pelayanan
CHECK
pemeriksaan
UP laboratorium yang
meliputi pemeriksaan dan general check up

Tujuan : Mendeteksi secara dini berbagai penyakit yang ada

RS PKU
Kebijakan
Muhammadiyah : Pasien harus puasa 8-12 jam
No. Dokumen Revisi No. Halaman
Sekapuk 04/Lab/Keperawatan/05/2014 0 1 dari 1
Jln. Raya Deandles : 1. Dari poli umum/pasien datang sendiri ke laboratorium dengan
Prosedur
No.21 Sekapuk menyerahkan form permintaan laboratorium.
Ujungpangkah KM 32 2. Pasien diambil sampelnya untuk diperiksa.
Gresik 3. Untuk Hasil laboratorium general check up diserahkan ke poli
umum/poli spesialis/langsung ke pasiennya. Ditetapkan
STANDAR
Tanggal Terbit Direktur,
PROSEDUR
Unit terkait : 1. Pendaftaran
17 Mei 2014
OPERASIONAL 2. Klinik umum dr. Umi Julaikah, M. Kes
3. Klinik Spesialis
4. Kasir
5. Laboratorium
 Pengertian : Bahan pemeriksaan
PENGAMBILAN
adalah bahan
BAHAN
yang dapat
PEMERIKSAAN
berupa darah, urine, tinja,
sputum, pus, swab, sekret dan cairan tubuh lainnya yang diperoleh dari
pasien sesuai dengan jenis pemeriksaan yang diminta.

Tujuan RS PKU : Memberikan pelayanan laboratorium yang cepat, tepat, nyaman dan
Muhammadiyah memenuhi harapan customer dalam hal pengambilan bahan
No. Dokumen Revisi No. Halaman
Sekapuk pemeriksaan laboratorium.
01/Lab/Keperawatan/05/2014 0 1 dari 5
Jln. Raya Deandles
Kebijakan
No.21 Sekapuk : Setiap petugas laboratorium harus memperhatikan kecepatan, ketepatan
Ujungpangkah KM 32 dan kenyaman pasien dalam hal pengambilan bahan pemeriksaan
Gresik sesuai yang diharapkan pelanggan.
Ditetapkan
STANDAR
Prosedur 1. Petugas
TanggalLaboratorium
Terbit memeriksa kelengkapan
Direktur,administrasi
PROSEDUR pasien serta permintaan pemeriksaan laboratorium di komputer.
17 Mei 2014
OPERASIONAL 2. Petugas Laboratorium melihatdr.jenis pemeriksaan yang
Umi Julaikah, M. Kes
diminta, menentukan jenis bahan yang akan diambil dan
memperkirakan jumlah bahan yang akan diambil.
3. Petugas Laboratorium menyiapkan peralatan yang akan
digunakan untuk pengambilan bahan pemeriksaan.
4. Petugas Laboratorium memanggil pasien sesuai dengan
nomor urut dan menanyakan nama, umur, alamat untuk
dicocokkan dengan identitas pasien yang tertera pada formulir
permintaan pemeriksaan.
5. Petugas Laboratorium mengkonfirmasi lagi kepada pasien untuk
pemeriksan yang membutuhkan syarat puasa, setelah waktu
puasanya cukup. Dan apakah pasien mengkonsumsi obat-obatan
tertentu, setelah itu Petugas Laboratorium baru bisa mengambil
bahan pemeriksaan atau sampel.
6. Untuk pemeriksaan gula 2 jam post prandial (2 JPP), setelah
pengambilan darah pertama selesai, Petugas Laboratorium
mempersilahkan pasien makan seperti biasa, kemudian
mengingatkan pasien untuk mencatat jam selesai makan, sebelum
tepat 2 jam selesai makan, pasien diminta datang kembali untuk
pengambilan darah dan urin yang kedua sebelum tepat 2 jam.
7. Petugas Laboratorium menulis nama, No.RM, jam
pengambilan, dan ruang pada tabung/tempat yang akan
digunakan.
8. Petugas Laboratorium melakukan pengambilan bahan
pemeriksaan
darah, swab dan sekret dengan cara :
a. Pengambilan darah Perifer
Petugas Laboratorium menggunakan sarung tangan dan jas
laboratorium yang bersih
PENGAMBILAN dan rapi.
BAHAN PEMERIKSAAN
1) Petugas Laboratorium menyiapkan peralatan yang akan
digunakan untuk pengambilan darah perifer.
RS PKU Muhammadiyah Sekapuk No. Dokumen Revisi
2) Petugas Laboratorium memberikan No. Halaman
informasi bahwa
Jln. Raya Deandles No.21 Sekapuk
Ujungpangkah KM 32 Gresik
01/Lab/Keperawatan/05/2014 0 2 dari 5
pasien akan diambil darahnya pada ujung jari tangan.
: 3) Petugas Laboratorium memilih jari manis/ tengah tangan
Ditetapkan
STANDAR
Tanggal Terbit Direktur,
PROSEDUR
17 Mei 2014
OPERASIONAL
dr. Umi Julaikah, M. Kes
 pasien yang akan diambil darahnya.

4) Petugas Laboratorium membersihkan ujung jari pasien

yang telah dipilih dengan kapas beralkohol 70% dengan
gerakan memutar dari arah dalam keluar, kemudian
membiarkannya kering.
5) Petugas Laboratorium melakukan penusukkan ujung jari
pada bagian tepi jari dengan menggunakan lancet, setelah
darah keluar tetes darah pertama diusap dengan
menggunakan kapas kering dan tetes darah berikutnya
digunakan untuk bahan pemeriksaan.
6) Petugas Laboratorium menekan luka bekas tusukan dengan
kapas beralkohol 70% segera setelah bahan pemeriksaan
diperoleh.
b. Pengambilan Darah Vena
a. Petugas Laboratorium menggunakan sarung tangan & jas
laboratorium yang bersih dan rapi.
b. Petugas Laboratorium menyiapkan peralatan yang akan
digunakan untuk pengambilan darah vena.
c. Petugas Laboratorium memberikan informasi bahwa
pasien akan diambil darahnya pada bagian vena cubiti.
d. Petugas Laboratorium memasang tourniquet pada lengan
bagian atas kurang lebih 5 cm dari siku, setelah posisi vena
ditemukan dan meminta pasien untuk mengempalkan
tanganya.
e. Petugas Laboratorium meraba vena yang akan ditusuk,dan
memastikan posisi vena dengan baik.
f. Petugas Laboratorium membersihkan daerah vena yang
akan ditusuk dengan kapas beralkohol 70%,
membiarkannya mengering, kemudian tegangkan kulit di
atas vena dan tusukkan jarum spuit/jarum vacutainer
sampai masuk ke dalam lumen vena, memasukkan tabung
vacutainer ke dalam holder sesuai dengan urutan tabung
vacutainer yang digunakan.
a) Untuk pemeriksaan Hematologi menggunakan
Vacutainer warna Ungu
b) Untuk Pemeriksaan Kimia Klinik, Imunologi dan
serologi menggunakan Vacutainer warna Merah
( Kuning )
c) Untuk pemeriksaan Hemostasis menggunakan
vacutainer warna biru
c. Pengambilan Sekret Vagina
1) Petugas Laboratorium menggunakan sarung tangan & jas
laboratorium yang bersih dan rapi.
2) Petugas Laboratorium menyiapkan peralatan yang akan
digunakan untuk pengambilan swab vagina.
3) Petugas Laboratorium memberikan informasi bahwa
pasien akan diambil swap/apusannya pada bagian vagina
PENGAMBILAN
untuk pengambilanBAHAN PEMERIKSAAN
bahan pemeriksaan.

RS PKU Muhammadiyah Sekapuk No. Dokumen Revisi No. Halaman

Jln. Raya Deandles No.21 Sekapuk
Ujungpangkah KM 32 Gresik
01/Lab/Keperawatan/05/2014 0 3 dari 5

Ditetapkan
STANDAR
Tanggal Terbit Direktur,
PROSEDUR
17 Mei 2014
OPERASIONAL
dr. Umi Julaikah, M. Kes
 4) Petugas Laboratorium meminta pasien untuk membuka
pakaian dalamnya, kemudian berbaring di tempat tidur dan
menyiapkan posisi badan untuk pengambilan bahan
pemeriksaan.
5) Petugas Laboratorium membersihkan daerah sekitar bibir
vagina dengan desinfektan dan melakukan pengambilan
bahan pemeriksaan dengan menggunakan swab steril pada
bagian labia minora dan lubang vagina.
6) Petugas Laboratorium segera memasukkan hasil swab ke
dalam wadah steril dan menutupnya rapat untuk bahan
pemeriksaan biakan dan mengoleskan bahan pada gelas
objek untuk pemeriksaan langsung dan pewarnaan.
d. Pengambilan Sekret Uretra
1) Petugas Laboratorium menggunakan sarung tangan & jas
laboratorium yang bersih dan rapi.
2) Petugas Laboratorium menyiapkan peralatan yang akan
digunakan untuk pengambilan swab uretra.
3) Petugas Laboratorium memberikan informasi bahwa
pasien akan diambil swab/apusannya pada bagian ujung
lubang penis untuk pengambilan bahan pemeriksaan.
4) Petugas Laboratorium meminta pasien untuk membuka
pakaian dalamnya, kemudian mempersilahkan pasien
berbaring di tempat tidur dan menyiapkan posisi badan
untuk pengambilan bahan pemeriksaan.
5) Pasien terlebih dahulu membersihkan daerah sekitar ujung
lubang penis dengan desinfektan dan melakukan
pengambilan bahan pemeriksaan dengan menggunakan
swab steril.
6) Petugas Laboratorium segera memasukkan hasil swab ke
dalam wadah steril dan menutupnya rapat untuk bahan
pemeriksaan biakan dan mengoleskan bahan pada gelas
objek untuk pemeriksaan langsung dan pewarnaan.
e. Pengambilan Swab Tenggorok
1) Petugas Laboratorium menggunakan sarung tangan & jas
laboratorium yang bersih dan rapi.
2) Petugas Laboratorium menyiapkan peralatan yang akan
digunakan untuk pengambilan swab tenggorok.
3) Petugas Laboratorium memberikan informasi bahwa
pasien akan diambil swap/apusannya pada bagian
tenggorokan.
4) Petugas Laboratorium meminta pasien untuk membuka
mulutnya sehingga faring dapat terlihat dengan jelas.
5) Petugas Laboratorium meminta pasien untuk menjulurkan
lidahnya kemudian lidah ditekan dengan menggunakan
spatel steril dan mengusapkan swab steril pada bagian
tonsil dan bagian belakang faring (hindari sentuhan dengan
lidah, gigi dan bagian dalam pipi).

PENGAMBILAN BAHAN PEMERIKSAAN

RS PKU Muhammadiyah Sekapuk No. Dokumen Revisi No. Halaman

Jln. Raya Deandles No.21 Sekapuk
Ujungpangkah KM 32 Gresik
01/Lab/Keperawatan/05/2014 0 4 dari 5

Ditetapkan
STANDAR
Tanggal Terbit Direktur,
PROSEDUR
17 Mei 2014
OPERASIONAL
dr. Umi Julaikah, M. Kes
 6) Petugas Laboratorium segera memasukkan hasil swab ke
dalam wadah steril dan menutupnya dengan rapat.
f. Pengambilan Swab Luka
1) Petugas Laboratorium menggunakan sarung tangan & jas
laboratorium yang bersih dan rapi.
2) Petugas Laboratorium menyiapkan peralatan yang akan
digunakan untuk pengambilan swab luka.
3) Petugas Laboratorium memberikan informasi bahwa
pasien akan diambil swap/apusannya pada bagian luka.
4) Petugas Laboratorium membersihkan daerah sekitar luka
dengan desinfektan dan melakukan pengambilan bahan
pemeriksaan dengan menggunakan swab steril pada bagian
luka.
5) Petugas Laboratorium segera memasukkan hasil swab ke
dalam wadah steril dan menutupnya rapat untuk bahan
pemeriksaan biakan dan mengoleskan bahan pada gelas
objek untuk pemeriksaan langsung dan pewarnaan.
g. Pengambilan Swab Anus
1) Petugas Laboratorium menggunakan sarung tangan & jas
laboratorium yang bersih dan rapi.
2) Petugas Laboratorium menyiapkan peralatan yang akan
digunakan untuk pengambilan swab anus.
3) Petugas Laboratorium memberikan informasi bahwa
pasien akan diambil swab/ apusannya pada bagian anus.
4) Petugas Laboratorium meminta pasien untuk membuka
pakaian dalamnya, kemudian mempersilahkan pasien
berbaring di tempat tidur dan menyiapkan posisi badan
untuk pengambilan bahan pemeriksaan.
5) Petugas Laboratorium membersihkan daerah sekitar anus
dengan desinfektan dan melakukan pengambilan bahan
pemeriksaan dengan menggunakan swab steril pada bagian
dalam anus.
6) Petugas Laboratorium segera memasukkan hasil swab ke
dalam wadah steril dan menutupnya rapat untuk bahan
pemeriksaan biakan dan mengoleskan bahan pada gelas
objek untuk pemeriksaan langsung dan pewarnaan.
h. Pengambilan sample Urine
1) Petugas Laboratorium memberi label yang sudah diisi
Nama, No.RM, dan Ruang pada botol urine
2) Petugas Laboratorium memberikan botol urine tersebut
pada pasien dan menganjurkan kepada pasien agar urine
ditampung ke dalam botol urine dengan volume minimal
12 cc atau botol urine
3) Petugas Laboratorium menerima urine yang sudah
ditampung oleh pasien
4) Petugas Laboratorium menyerahkan botol urine ke
laboratorium

i. Pengambilan sample Untuk BTA 3 X

1) Petugas Laboratorium memberitahu pasien untuk
mengeluarkan dahak, pada saat itu dahak dikeluarkan
dengan batuk yang dalam (jangan ludah) kemudian
ditampung pada botol sputum yang telah diberi identitas
lengkap dan tulislah BTA I (Sewaktu), lalu Petugas
Laboratorium segera mengirimkan botol sputum ke
laboratorium.
2) Petugas Laboratorium meminta pasien untuk
mengeluarkan dahak lagi esok harinya ketika bangun tidur
sebelum melakukan aktivitas apapun, tampunglah pada
botol sputum yang telah diberi identitas lengkap dan
 PENGAMBILAN BAHAN PEMERIKSAAN

tulislah BTA II (pagi), lalu Petugas Laboratorium segera

RS PKU mengirimkan botol sputum ke laboratorium.
Muhammadiyah 3) Dokumen
No. Petugas Laboratorium Revisi
meminta pasien
No. Halamanuntuk
Sekapuk mengeluarkan
01/Lab/Keperawatan/05/2014 dahak pada 0siang hari dalam
5 dari 5 yang
hari
Jln. Raya Deandles sama, tampunglah pada botol sputum yang telah diberi
No.21 Sekapuk identitas lengkap dan tulislah BTA III (Sewaktu), lalu
Ujungpangkah KM 32 Petugas Laboratorium segera mengirimkan botol sputum
Gresik ke laboratorium.
Ditetapkan
STANDAR
Unit terkait : 1. Laboratorium
Tanggal Terbit Direktur,
PROSEDUR
2. IGD 17 Mei 2014
OPERASIONAL
3. Rawat Inap dan Rawat Jalan dr. Umi Julaikah, M. Kes
4. HCU
5. Komite Medis

Pengertian : Konsul hasil abnormal

KONSUL
adalahHASIL
komunikasi
ABNORMAL
kepada dokter penanggung
jawab laboratorium yang dilakukan karena adanya hasil yang tidak
normal

Tujuan RS PKU : Untuk menghindari kesalahan pada pengeluaran hasil yang tidak
Muhammadiyah sesuai
No. Dokumen Revisi No. Halaman
Sekapuk 11/Lab/Keperawatan/05/2014 0 1 dari 1
Kebijakan
Jln. Raya Deandles : Setiap petugas laboratorium harus melakukan pemeriksaan sesuai
No.21 Sekapuk dengan prosedur yang berlaku
Ujungpangkah KM 32
ProsedurGresik : 1. Petugas laboratorium melihat QC ( quality control ) internal
hari itu sesuai range, jika petugas laboratorium menemui hasil
Ditetapkan
STANDAR yang abnormal.
Tanggal Terbit Direktur,
PROSEDUR 2. Petugas 17laboratorium melihat kesusaian jenis sampel, jumlah
Mei 2014
OPERASIONAL sampel dan kondisi sampel. dr. Umi Julaikah, M. Kes
3. Petugas laboratorium melihat apakah ada pemeriksaan lain yang
mendukung hasil abnormal tersebut atau perlukah dilakukan
pemeriksaan laboratorium lain untuk konfirmasi. Contoh : hasil
ureum, creatinin tinggi maka biasanya Hb rendah.
4. Petugas laboratorium melakukan konsultasi kepada dokter
penanggung jawab laboratorium, bila tidak sesuai.
5. Petugas laboratorium bisa berkonsultasi dengan dokter
penanggung jawab laboratorium melalui telepon, jika dokter tidak
 ada di tempat.

Unit terkait : 1. Laboratorium

2. Dokter penanggung jawab laboratorium

Pengertian : Sampel adalah bahan PENYIMPANAN

yang dapat berupaSAMPEL
darah beku atau darah EDTA

Tujuan : Untuk menghindari pengambilan darah ulang apabila ada kesalahan

Kebijakan
RS PKU : Setiap petugas laboratorium harus melakukan pemeriksaan sesuai
Muhammadiyah dengan prosedur yang berlaku
No. Dokumen Revisi No. Halaman
Sekapuk 13/Lab/05/2014 0 1 dari 1
Jln. Raya Deandles : 1. Petugas laboratorium menyimpan ke dalam rak, semua sampel
Prosedur
No.21 Sekapuk berupa darah beku / serum dan darah EDTA yang telah dianalisa.
Ujungpangkah KM 32 2. Petugas laboratorium memasukkan pada refrigerator dengan
Gresik ketentuan:
Darah beku : 1 minggu Ditetapkan
STANDAR DarahTanggal
EDTA Terbit
: 3 hari Direktur,
PROSEDUR 3. Petugas17 laboratorium
Mei 2014 tidak boleh melakukan penyimpanan untuk
OPERASIONAL sampel urin, faeces dan cairan tubuhdr.
lainnya, setelah dianalisa.
Umi Julaikah, M. Kes
4. Petugas laboratorium memberikan perlakuan khusus pada sampel
HbsAg ( + ) dan HIV ( + ) disimpan minimal 3 bulan, dan
ditempatkan khusus pada tempat tertentu.

Unit terkait : Laboratorium

Pengertian : 1. Suatu tata cara PENCATATAN
pencatatan spesimen,
SPESIMENregister dan rekapitulasi
spesimen.
2. Spesimen adalah bahan pemeriksaan berupa darah, urine, feses,
sputum, cairan tubuh, liquor, sekret, sperma.
RS PKU
Tujuan
Muhammadiyah : Agar prosedur pencatatan spesimen, register, rekapitulasi laboratorium
No. Dokumen Revisi No. Halaman
Sekapuk di Rumah Sakit berjalan dengan baik, teratur sesuai dengan tata cara
07/Lab/05/2014 0 1 dari 1
Jln. Raya Deandles yang telah digunakan.
No.21 Sekapuk
Kebijakan
Ujungpangkah KM 32 : Laboratorium mempunyai pencatatan yang lengkap dan akurat.
Gresik
Prosedur : 1. Petugas administrasi menerima formulir permintaan laboratorium.
Ditetapkan
STANDAR 2. Petugas administrasi
Tanggal Terbit menginput data pasien Direktur,
dan jenis pemeriksaan
PROSEDUR pada SIRS (Sistem Informasi Rumah Sakit) RS. Muhammadiyah
17 Mei 2014
OPERASIONAL Sekapuk dan mencetak order layanan.dr. Umi Julaikah, M. Kes
3. Petugas administrasi mencatat :
a) Nomor urut laboratorium, nomor rekam medis dan kelas
ruangan (identifikasi lain).
b) Identitas pasien (nama, umur, jenis kelamin, alamat)
c) Nama dokter.
d) Tanggal dan jam spesimen diambil.
e) Tanggal dan jam spesimen diterima.
f) Tanggal dan jam serta oleh siapa spesimen diperiksa.
g) Keadaan tiap spesiman yang tidak memenuhi syarat.
h) Jenis pemeriksaan yang diminta.
i) Jenis spesimen yang diambil dan diterima.
4. Petugas administrasi memeriksa setiap spesimen sesuai dengan
jenis pemeriksaan yang diminta.
5. Petugas administrasi langsung mendistribusikan spesimen kepada
petugas analis.
6. Petugas administrasi laboratorium merekapitulasi jumlah
pemeriksaan setiap harinya

Unit terkait : Laboratorium

Pengertian : Pemberian identitas

PEMBERIAN
sampel adalah
IDENTITAS
kegiatanSAMPEL
pemberian identitas pada
spesimen (sampel) pasien yang akan diperiksa.

Tujuan : Sebagai acuan penerapan langkah-langkah pemberian identitas pada

RS PKU tiap spesimen.
Muhammadiyah No. Dokumen Revisi No. Halaman
Kebijakan
Sekapuk : Laboratorium harus mempunyai prosedur pemberian identitas pada
05/Lab/05/2014 0 1 dari 1
Jln. Raya Deandles sampel.
No.21 Sekapuk
Prosedur
Ujungpangkah KM 32: 1. Petugas laboratorium menerima Formulir Permintaan
Gresik Pemeriksaan Laboratorium.
2. Petugas administrasi menginput data Formulir Permintaan
Ditetapkan
STANDAR Pemeriksaan
TanggalLaboratorium
Terbit ke dalam komputer.
Direktur,
PROSEDUR
17 Mei 2014
OPERASIONAL
dr. Umi Julaikah, M. Kes
 3. Petugas laboratorium menyiapkan alat yang dibutuhkan
untuk sampling.
4. Petugas sampling menuliskan nama pasien dan No.RM pada
tempat sampel.
5. Petugas sampling melakukan pengambilan spesimen.

Unit terkait : Laboratorium

PEMBUATAN LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN

Pengertian : Hasil pemeriksaan laboratorium adalah hasil pemeriksaan spesimen
LABORATORIUM
pasien.

Tujuan : Untuk memudahkan pasien dalam memperoleh informasi mengenai

RS PKU hasil pemeriksaan laboratorium.
Muhammadiyah No. Dokumen Revisi No. Halaman
Kebijakan
Sekapuk : Hasil pemeriksaan harus dilaporkan kepada pasien atau keluarga
15/Lab/Keperawatan/05/2014 0 1 dari 2
Jln. Raya Deandles pasien.
No.21 Sekapuk
Ujungpangkah KM 32:
Prosedur 1. Petugas laboratorium membaca data hasil pemeriksaan dari alat,
Gresik jika hasil sudah benar tempelkan hasil pemeriksaan pada formulir
permintaan pemeriksaan laboratorium sesuai Ditetapkan
dengan nama pasien,
STANDAR jika hasil meragukan lakukan pemeriksaan ulang.
Tanggal Terbit Direktur,
PROSEDUR 2. Petugas 17 administrasi
Mei 2014 menginput hasil pemeriksaan yang sudah
OPERASIONAL benar ke dalam komputer. dr. Umi Julaikah, M. Kes
3. Petugas administrasi memeriksa kembali data hasil pemeriksaan
dan identitas pasien dengan data komputer.
4. Petugas administrasi melakukan perbaikan, bila ada kesalahan.
5. Petugas administrasi membuat laporan hasil pemeriksaan rangkap
3 untuk pasien umum :
a. 1 lembar untuk pasien
b. 1 lembar untuk rekam medis / status pasien
c. 1 lembar untuk arsip laboratorium
6. Petugas administrasi membuat laporan hasil pemeriksaan rangkap
4 untuk pasien asuransi :
a. 1 lembar untuk pasien
b. 1 lembar untuk rekam medis / status pasien
c. 1 lembar untuk arsip laboratorium
d. 1 lembar untuk penagihan ke asuransi yang bersangkutan
7. Petugas laboratorium memeriksa kembali laporan hasil
 pemeriksaan yang sudah diprint oleh bagian administrasi.
8. Petugas laboratorium meminta kepada petugas administrasi untuk
memperbaiki jika ada kesalahan.
9. Petugas laboratorium menandatangani lembar laporan hasil
pemeriksaan pada tempat yang sudah disediakan.
10. Dokter penanggung jawab laboratorium memeriksa kembali
laporan hasil pemeriksaan yang sudah ditandatangani analis.
11. Dokter penanggung jawab laboratorium meminta kepada petugas
administrasi untuk memperbaiki jika ada kesalahan pengetikan
atau meminta kepada petugas laboratorium untuk melakukan
pemeriksaan ulang jika ada pemeriksaan yang masih meragukan.
12. Dokter penanggung jawab laboratorium melakukan validasi hasil
jika hasil itu sudah benar pada tempat yang sudah disediakan.
13. Petugas administrasi merapikan hasil yang sudah ditandatangani
dan membubuhkan stempel.
14. Petugas administrasi memasukkan lembar hasil pemeriksaan ke
dalam amplop tertutup.

Unit terkait : 1. Penunjang Medis.

2. Keperawatan.
3. Rekam Medis.
4. Laboratorium.
5. Dokter Penanggung Jawab Laboratorium.
PEMBUATAN LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN
LABORATORIUM

RS PKU
Muhammadiyah No. Dokumen Revisi No. Halaman
Sekapuk 15/Lab/Keperawatan/05/2014 0 2 dari 2
Jln. Raya Deandles
No.21 Sekapuk
Ujungpangkah KM 32
Gresik
Ditetapkan
STANDAR
Tanggal Terbit Direktur,
PROSEDUR
17 Mei 2014
OPERASIONAL
dr. Umi Julaikah, M. Kes
Pengertian : Penampungan spesimen
PENAMPUNGAN
adalah kegiatan
SPESIMEN
menempatkan spesimen pada
wadah yang sudah disediakan untuk dilakukan pemeriksaan

Tujuan : Sebagai acuan penerapan langkah-langkah penampungan spesimen.

RS PKU
Kebijakan
Muhammadiyah : Laboratorium harus mempunyai prosedur penampungan spesimen.
No. Dokumen Revisi No. Halaman
Sekapuk 06/Lab/Keperawatan/05/2014 0 1 dari 1
Jln. Raya Deandles : 1.
Prosedur Darah beku
No.21 Sekapuk Darah dimasukkan pada tabung vacutainer tanpa antikoagulan atau
Ujungpangkah KM 32 tabung vacutainer yang berwarna merah/ kuning dan diberi
Gresik identitas pasien.
2. Darah dengan Antikoagulan Ditetapkan
STANDAR a. DarahTerbit
EDTA
Tanggal Direktur,
PROSEDUR Darah dimasukkan pada tabung vacutainer dengan anti
17 Mei 2014
OPERASIONAL koagulan EDTA atau tabung vacutainer dr. Umiyang berwarna
Julaikah, M. Kesungu
dan diberi identitas pasien.
b. Darah Citrat
Darah dimasukkan pada tabung vacutainer dengan anti
koagulan Citrat atau tabung vacutainer yang berwarna biru dan
diberi identitas pasien.
c. Darah Heparin
Darah dimasukkan pada tabung vacutainer dengan anti
koagulan atau tabung vacutainer yang berwarna hijau dan
diberi identitas pasien.
3. Serum Atau Plasma
a. Spesimen dimasukkan pada cup sample yang sudah
diberi identitas pasien.
b. Tutup rapat, plester dengan parafilm.
4. Urine, Feses, Sputum
Spesimen dimasukkan pada wadah bermulut lebar yang sudah
tersedia dan diberi identitas pasien.

Unit terkait : 1. Bagian Layanan Medik.

2. Rawat Inap
3. Rawat Jalan
4. IGD
5. Laboratorium
Pengertian : HasilPENGIRIMAN
pemeriksaan laboratorium
HASIL PEMERIKSAAN
adalah hasilLABORATORIUM
pemeriksaan spesimen
pasien.

Tujuan : Untuk memastikan hasil pemeriksaan telah dicek & divalidasi oleh
RS PKU petugas yang berwenang dan sampai di tangan pasien/ perawat/ dokter
Muhammadiyah yang meminta, sesuai dengan identitas pasien dan jenis pemeriksaan
No. Dokumen Revisi No. Halaman
Sekapuk yang diminta
10/Lab/Keperawatan/05/2014 0 1 dari 1
Jln. Raya Deandles
Kebijakan
No.21 Sekapuk : Hasil pemeriksaan laboratorium harus dilaporkan kepada pasien dan
Ujungpangkah KM 32 keluarga pasien.
Gresik
Prosedur : 1. Untuk pasien rawat inap Ditetapkan
STANDAR a. Petugas
Tanggallaboratorium
Terbit mengirim hasil Direktur,
laboratorium yang
PROSEDUR sudah di validasi lewat pneumatic tube dengan disertai buku
17 Mei 2014
OPERASIONAL ekspedisi hasil ke masing- masingdr. ruangan
Umi Julaikah, M. Kes
b. Perawat ruangan menerima hasil laboratorium lewat
pneumatic tube dan memeriksa apakah hasil laboratorium
tersebut benar milik pasien ruangan tersebut
c. Perawat ruangan menandatangani buku ekspedisi yang sudah
diisi jika hasil tersebut benar milik pasien ruangan tersebut
d. Perawat ruangan mengembalikan hasil pemeriksaan
laboratorium ke laboratorium jika hasil tersebut bukan milik
pasien ruangan tersebut
2. Untuk pasien rawat jalan
a. Petugas meletakkan hasil pemeriksaan laboratorium yang
sudah dimasukkan amplop pada tempat yang sudah
disediakan
b. Pasien / perawat poli / keluarga pasien dapat mengambil
hasil pemeriksaan laboratorium dengan menyerahkan bukti
order layanan laboratorium yang sudah dicap lunas atau acc
dari pihak billing
c. Petugas laboratorium dapat mengecek pada SIRS untuk
melihat apakah pasien sudah membayar pemeriksaan jika
Pasien / perawat poli / keluarga pasien tidak membawa
bukti orderan layanan laboratorium
d. Petugas laboratorium mengecek kembali apakah nama dan
alamat pasien sesuai dengan yang diminta dan semua
pemeriksaan sudah ada hasilnya, jika sudah benar hasil
dapat diberikan
e. Petugas laboratorium menarik kembali hasil laboratorium
dari tempat yang sudah disediakan jika hasil belum diambil
pasien dalam waktu 1 bulan dan meyimpannya pada almari
penyimpanan.

Unit terkait : 1. Keperawatan

2. Laboratorium
Pengertian : Lamanya waktu
WAKTUpemeriksaan
PEMERIKSAANuntukLABORATORIUM
tiap jenis pemeriksaan di
Laboratorium.

Tujuan : Sebagai pedoman standar waktu pemeriksaan untuk tiap jenis

RS PKU pemeriksaan di Laboratorium.
Muhammadiyah No. Dokumen Revisi No. Halaman
Kebijakan
Sekapuk : Sesuai SK No. Kpts-1087/01000/III/2010 tentang waktu pemeriksaan
09/Lab/Keperawatan/05/2014 0 1 dari 1
Jln. Raya Deandles laboratorium.
No.21 Sekapuk
Ujungpangkah KM 32:
Prosedur 1. Petugas laboratorium menerima sampel dari rawat inap dan
Gresik rawat jalan dan mencatat jam pada saat sampel diterima di
laboratorium pada buku penerimaan sampelDitetapkan
laboratorium
STANDAR 2. Petugas laboratorium memeriksa sampel sesuai dengan
Tanggal Terbit Direktur,
PROSEDUR permintaan
17 Mei 2014
OPERASIONAL 3. Petugas laboratorium mencatat jamdr.selesai pemeriksaan pada
Umi Julaikah, M. Kes
buku penerimaan sampel laboratorium
4. Petugas laboratorium melihat total waktu pemeriksaan dari
masing masing pasien tidak boleh melebihi standar waktu
pemeriksaan yang sudah ditetapkan, jika ada pemeriksaan yang
melebihi standar petugas laboratorium mencatat alasan
keterlambatan hasil pada buku register
5. Petugas labortorium mengevaluasi waktu pemeriksaan setiap
bulannya.

Unit terkait : 1. Rawat Jalan

2. Rawat Inap
3. IGD
4. Keperawatan
5. Rekam Medis
6. Laboratorium

Pengertian : Kegiatan KEGIATAN

yang diselenggarakan
PEMANTAPAN
secara MUTU
periodikEKSTERNAL
oleh pihak lain di luar
laboratorium yang bersangkutan untuk memantau dan menilai kinerja
suatu laboratorium dalam bidang pemeriksaan tertentu

Tujuan RS PKU : Untuk mengetahui indeks deviasi dari hasil laboratorium RS.
Muhammadiyah Muhammadiyah sekapuk dengan hasil laboratorium pelaksana PME.
No. Dokumen Revisi No. Halaman
Sekapuk 18/Lab/Keperawatan/05/2014 0 1 dari 1
Kebijakan
Jln. Raya Deandles : Untuk mengetahui indeks deviasi dari hasil laboratorium RS.
No.21 Sekapuk Muhammadiyah sekapuk dengan hasil laboratorium pelaksana PME.
Ujungpangkah KM 32
ProsedurGresik : 1. Petugas Laboratorium menerima sampel yang datang dan
mencatat tanggal penerimaan. Ditetapkan
STANDAR
2. Tanggal
Petugas Terbit
Laboratorium Direktur,
melihat keadaan sampel (rusak/baik) dan
PROSEDUR
17 Mei 2014
OPERASIONAL
dr. Umi Julaikah, M. Kes
 mencatat tanggal penetapan pengerjaan.
3. Petugas Laboratorium langsung menyimpan sampel dalam
almari pendingin dengan suhu 2-8 0C, sampai tanggal pengerjaan.
4. Petugas Laboratorium mengambil sampel dari almari pendingin
pada saat tanggal pengerjaan tiba dan mengerjakan sesuai dengan
prosedur masing-masing.
5. Petugas Laboratorium mengisi lembar hasil yang sudah
disediakan oleh laboratorium pelaksana PME.
6. Petugas Laboratorium mengirim lembar hasil yang telah diisi
dengan amplop tertutup pada alamat yang telah ditentukan sebelum
tanggal batas yang telah ditentukan pula.

Unit terkait : 1. Laboratorium

2. IGD
3. Rawat Jalan
4. Rawat Inap
5. HCU
6. VK
7. Ruang Anak

Pengertian : 1. Simpanan,PENYIMPANAN
catatan atau arsip
ARSIP
bukuLABORATORIUM
buku dan hasil pemeriksaan
sesuai dengan jenis pemeriksaan pelayanan laboratorium yang
dilaksanakan oleh rumah sakit.
2. Laporan Umum Kimia Klinik meliputi hasil pemeriksaan kimia
RS PKU klinik rutin seperti pemeriksaan: gula, kolesterol, HDL, LDL,
Muhammadiyah Trigliserida, SGOT, SGPT, ureum, creatinin, asam urat, bilirubin
No. Dokumen Revisi No. Halaman
Sekapuk total, bilirubin direct, ALP, GGT dan elektrolit
19/Lab/Keperawatan/05/2014 0 1 dari 2
Jln. Raya Deandles 3. Laporan Khusus Kimia Klinik meliputi hasil pemeriksaan:
No.21 Sekapuk CKMB, Troponin I, Homocystein, Analisa Cairan tubuh, LCS,
Ujungpangkah KM 32 Analisa batu Ginjal, Analisa Sperma.
Gresik 4. Laporan Umum Mikrobiologi meliputi: semua hasil pemeriksaan
sekret, kultur sensitivitas, pemeriksaan urinalisa dan feses
Ditetapkan
STANDAR 5. Laporan khususTerbit
Mikrobiologi meliputi: Pemeriksaan BTA, Kultur
Tanggal Direktur,
PROSEDUR BTA 17 Mei 2014
OPERASIONAL 6. Laporan Umum Hematologi meliputi: dr. Umisemua pemeriksaan
Julaikah, M. Kes
hematologi rutin seperti hasil pemeriksaan hemoglobin,
hematokrit, leukosit, trombosit, diff, LED
7. Laporan Khusus Hematologi meliputi hasil pemerisaan:
Gambaran Darah Tepi, Pemeriksaan Sumsum Tulang,
Pemeriksaan radioisotop, Malaria, Ana test, Sel LE, LE Test,
Pewarnaan Sitokimia, Hb Elektroforesa, Tes Agregasi Trombosit,
Kromosom, Vit B12, Mikrofilaria.
8. Laporan Umum Imunoserologi meliputi pemeriksaan widal,
ASTO, RF, CRP, NS1Ag, Dengue G/M, Hepatitis, TORCH,
Thyroid
9. Laporan Khusus Imunoserologi meliputi pemeriksaan HIV, CD4,
Tumor Marker, Narkoba.

Tujuan : 1. Untuk menertibkan administrasi laboratorium.

 2. Untuk mempermudah memperoleh data yang sudah ada pada saat
dibutuhkan

Kebijakan : Sesuai SK No. Kpts- 1089 / 01000 / III / 2010 tentang penyimpanan
arsip laboratorium RS PKU MUHAMMADIYAH SEKAPUK

Prosedur : 1. Petugas administrasi memisahkan antara formulir permintaan dan

hasil pemeriksaan laboratorium kemudian difile per tanggal, sesuai
dengan tanggal ordernya.
2. Petugas administrasi memasukkan formulir dan hasil pemeriksaan
laboratorium tersebut masing-masing ke dalam kardus, dengan
menuliskan bulan dan tahun pemeriksaan, kemudian
menempatkannya ke dalam almari penyimpanan arsip
laboratorium.
3. Petugas administrasi menuliskan tanggal, bulan dan tahun mulai
pemakaian sampai dengan habis pemakaian pada sampul buku
register, formulir rujukan, serta buku rujukan.
4. Petugas laboratorium menyimpan hasil rujukan dengan cara difile
perbulan.
5. Petugas administrasi dapat memindahkan buku atau formulir yang
terlama dari almari penyimpanan arsip ke dalam gudang
penyimpanan sesuai tempatnya, apabila buku atau formulir yang
diarsipkan sudah melebihi kapasitas tempat arsip yang tersedia.
6. Bagian laboratorium menyimpan arsip sesuai dengan ketentuan
antara lain :
PENYIMPANAN ARSIP LABORATORIUM
a. Kimia Klinik
1) Laporan Umum satu tahun
2) Laporan Khusus selamanya
RS PKU b. Mikrobiologi
Muhammadiyah 1) Laporan Umum satu tahun
No. 2)
Dokumen Revisi
Laporan Khusus selamanya No. Halaman
Sekapuk 19/Lab/Keperawatan/05/2014 0 2 dari 2
Jln. Raya Deandles c. Hematologi
No.21 Sekapuk 1) Laporan Umum satu tahun
Ujungpangkah KM 32 2) Laporan Khusus selamanya
Gresik d. Imunoserologi
1) Laporan umum satu tahun
Ditetapkan
STANDAR 2) Laporan khusus selamanya
Tanggal Terbit Direktur,
PROSEDUR e. Patologi Anatomi - selamanya
17 Mei 2014
OPERASIONAL f. Arsip Lain lain : satu tahun
dr. Umi Julaikah, M. Kes
g. Petugas administrasi mengusulkan kepada bagian pengendali
lapangan untuk memusnahkan arsip pada waktu yang telah
ditentukan, dengan membuat berita acara pemusnahan
dokumen oleh tim yang berwenang.

Unit terkait : 1. Laboratorium

2. Umum
3. Pengendali Lapangan
Pengertian : Sampel adalah
PENERIMAAN
bahan yangSAMPEL
dapat berupa
DI LABORATORIUM
darah, urine, tinja, sputum,
pus, swab, sekret dan cairan tubuh lainnya yang diperoleh dari pasien
sesuai dengan jenis pemeriksaan yang diminta.

Tujuan RS PKU : Memastikan bahwa bahan pemeriksaan yang diperoleh telah diberi
Muhammadiyah identitas nama, No. RM, ruangan dan diperiksa sesuai dengan
No. Dokumen Revisi No. Halaman
Sekapuk permintaan.
08/Lab/Keperawatan/05/2014 0 1 dari 1
Jln. Raya Deandles
Kebijakan
No.21 Sekapuk : Setiap petugas laboratorium harus memeriksa kembali kesesuaian
Ujungpangkah KM 32 sampel dengan formulir pemeriksaan laboratorium dan identitas pasien
Gresik menyangkut Nama, No.RM, Ruang, dan dokter pengirim.
Ditetapkan
STANDAR
Prosedur : 1. Petugas laboratorium menerima formulir pemeriksaan
Tanggal Terbit Direktur,
PROSEDUR laboratorium yang sudah diisi nama, No. RM, Ruang dan dokter
17 Mei 2014
OPERASIONAL pengirim serta jenis pemeriksaan yang diminta dokterM.bersama
dr. Umi Julaikah, Kes
dengan sampel pasien dari Instalasi Gawat Darurat dan Instalasi
Rawat Inap dan Rawat Jalan.
2. Petugas laboratorium mengecek kesesuaian sampel yang
diterima dengan formulir pemeriksaan laboratorium (nama, No.
RM, ruang).
3. Petugas laboratorium harus konfirmasi kepada dokter
pengirim jika terjadi ketidaksesuaian atau ketidakjelasan pada
permintaan dengan sampel yang tersedia.
4. Petugas laboratorium harus menginformasikan kepada
perawat ruang untuk mengambil sampel ulang, bila ada sampel
yang kurang atau tidak layak untuk diperiksa.
5. Petugas laboratorium harus memberi catatan khusus bila ada
sampel yang belum tersedia, misalkan karena pasien belum bisa
mengeluarkan sampel.
6. Petugas laboratorium mencatat nama pasien, No.RM, jenis
sampel yang datang, asal sampel, dokter pengirim dan
pemeriksaan yang diminta serta jam sampel datang pada buku
penerimaan sampel laboratorium.

7. Petugas laboratorium memeriksa sampel sesuai dengan

pemeriksaan yang diminta.
Unit terkait : 1. Laboratorium
2. IGD
3. Rawat Inap
4. Rawat Jalan
Pengertian : Kegiatan pemantapan
KEGIATAN mutu PEMANTAPAN
internal adalah
MUTU kegiatan
INTERNAL
pencegahan dan
pengawasan yang dilaksanakan laboratorium secara terus menerus
untuk mendeteksi secara dini kesalahan yang terjadi pada setiap tahap
pemeriksaan sehingga diperoleh hasil pemeriksaan yang tepat dan teliti.
RS PKU Kegiatan pemantapan mutu internal meliputi tahap pra analitik, analitik
Muhammadiyah dan pasca analitik.
No. Dokumen Revisi No. Halaman
Sekapuk 16/Lab/05/2014 0 1 dari 2
Tujuan
Jln. Raya Deandles : 1. Pemantapan dan penyempurnaan metode pemeriksaan dengan
No.21 Sekapuk mempertimbangkan aspek manajemen rumah sakit dan klinis.
Ujungpangkah KM 32 2. Mempertinggi kesiagaan tenaga, sehingga pengeluaran hasil yang
Gresik salah tidak terjadi dan perbaikan kesalahan dapat segera dilakukan.
3. Memastikan bahwa semua proses mulai Ditetapkan dari persiapan pasien,
STANDAR pengambilan, dan pengolahan sampel sampai dengan pencatatan
Tanggal Terbit Direktur,
PROSEDUR dan pelaporan telah dilakukan dengan benar.
17 Mei 2014
OPERASIONAL 4. Mendeteksi kesalahan dan mengetahui dr.sumbernya.
Umi Julaikah, M. Kes
5. Membantu perbaikan pelayanan penderita melalui peningkatan
mutu pemeriksaan laboratorium

Kebijakan : Laboratorium mempunyai prosedur penilaian pemantapan mutu

internal.

Prosedur : Tahap Pra Analitik:

1. Petugas menanyakan kesiapan yang telah dilakukan pasien semua
ruangan dengan pemeriksaan laboratorium yang akan diperiksa.
2. Petugas memberi label identitas (nama pasien, no. RM, ruang) pada
setiap bahan pemeriksaan.
3. Petugas merneriksa spesimen apakah memenuhi syarat untuk
diperiksa atau tidak.
4. Petugas memeriksa kualitas reagen yang digunakan dan tanggal
kadaluarsa reagen.

Tahap Analitik:
1. Petugas melakukan teknik pengolahan spesimen dengan standar
pemeriksaan.
2. Petugas melakukan Quality Control setiap hari.
3. Petugas mengulang pemeriksaan jika hasil pemeriksaan bahan
kontrol tidak masuk dalam nilai rentan yang diperlukan.
4. Kepala Patologi Klinik mengevaluasi hasil bahan kontrol.
5. Petugas mengkalibrasi peralatan laboratorium secara teratur.
6. Petugas memeriksa sampel dan mengulang pemeriksaan jika hasil
pemeriksaan meragukan.

Tahap Pasca Analitik:

1. Petugas memberi keterangan pengulangan formulir hasil, jika
pemeriksaan diulang.
2. Petugas memeriksa kesesuaian hasil pencatatan dengan hasil
pelaporan.
3. Petugas mengarsipkan hasil pemeriksaan setiap harinya

Unit terkait : Laboratorium

 KEGIATAN PEMANTAPAN MUTU INTERNAL

RS PKU
Muhammadiyah No. Dokumen Revisi No. Halaman
Sekapuk 16/Lab/05/2014 0 2 dari 2
Jln. Raya Deandles
No.21 Sekapuk
Ujungpangkah KM 32
Gresik
Ditetapkan
STANDAR
Tanggal Terbit Direktur,
PROSEDUR
17 Mei 2014
OPERASIONAL
dr. Umi Julaikah, M. Kes
Pengertian : Pengiriman sampelPENGIRIMAN
rujukan adalah
SAMPEL
kegiatanRUJUKAN
pengiriman spesimen yang
di rujuk keluar rumah sakit.

Tujuan : Sebagai acuan penerapan langkah-langkah pengiriman spesimen yang

RS PKU dirujuk.
Muhammadiyah No. Dokumen Revisi No. Halaman
Kebijakan
Sekapuk : Laboratorium harus mempunyai prosedur pengiriman spesimen
14/Lab/05/2014 0 1 dari 1
Jln. Raya Deandles rujukan.
No.21 Sekapuk
Ujungpangkah KM 32: 1.
Prosedur Petugas laboratorium menentukan tempat rujukan di mana
Gresik sampel tersebut akan dirujuk dengan melihat daftar rujukan
laboratorium. Ditetapkan
STANDAR 2. Petugas laboratorium mengisi formulir rujukan
Tanggal Terbit Direktur,
PROSEDUR pemeriksaan laboratorium yang akan dikirim meliputi nama
17 Mei 2014
OPERASIONAL pasien, umur, jenis kelamin, dan jenis
dr.pemeriksaan serta
Umi Julaikah, ditujukan
M. Kes
kepada laboratorium mana sampel tersebut harus dirujuk.
3. Petugas laboratorium mencatat di buku rujukan meliputi :
a. Tanggal pengiriman sampel
b. Identitas pasien
c. Permintaan pemeriksaan laboratorium
d. Tempat rujukan
4. Petugas laboratorium menyiapkan sampel yang akan dikirim,
khusus untuk sampel serum dimasukkan pada cup sampel lalu
ditutup parafilm untuk mencegah kebocoran.
5. Petugas laboratorium menelpon tempat rujukan yang akan dituju
untuk mengambil sampel yang akan dirujuk
6. Petugas laboratorium menyerahkan sampel pada kurir, setelah
kurir dari tempat rujukan datang, untuk tempat rujukan yang belum
ada kerjasama dengan laboratorum RS Semen Gresik sampel
dibawa oleh kurir rumah sakit RS PKU MUHAMMADIYAH
SEKAPUK.
7. Petugas pengirim sampel memeriksa kelengkapan data dan sampel
8. Petugas pengirim sampel memasukkan sampel dalam plastik yang
disertai dengan blangko rujukan.

Unit terkait : Laboratorium

Pengertian : Uji KontrolPERLAKUAN

adalah kegiatan
UJI KONTROL
pencegahan
TIDAK
dan MASUK
pengawasan yang
dilaksanakan oleh masing-masing laboratorium secara terus-menerus
agar diperoleh hasil pemeriksaan yang tepat.

Tujuan RS PKU : Mendeteksi kesalahan dan mengetahui sumbernya

Muhammadiyah No. Dokumen Revisi No. Halaman
Kebijakan
Sekapuk : Setiap petugas laboratorium harus melakukan pemeriksaan sesuai
17/Lab/Keperawatan/05/2014 0 1 dari 2
Jln. Raya Deandles dengan prosedur yang berlaku.
No.21 Sekapuk
Ujungpangkah KM 32:
Prosedur 1. Petugas laboratorium melakukan uji kontrol setiap hari dengan
Gresik menggunakan aturan wesgarrd Multiple System
Untuk mengetahui apakah memenuhi syarat atau tidak perlu dilihat
Ditetapkan
STANDAR ketentuan kontrol Westguard Ruler sbb :
Tanggal Terbit Direktur,
PROSEDUR 1 2 S 17Satu kontrol diluar nilai mean + 2 SD ( tetapi
Mei 2014
OPERASIONAL
dr. Umi Julaikah, M. Kes
 tidak melampaui + 3 SD ), merupakan
ketentuan peringatan
1 3 S Satu Kontrol diluar nilai mean + 3 SD,
merupakan ketentuan penolakan yang
mencerminkan adanya kesalahan acak
2 2 S Dua kontrol berturut diluar nilai mean + 2 SD
atau 2 kontrol ( berbeda level ) berada diluar
nilai mean + 2 SD merupakan ketentuan
penolakan yang mencerminkan adanya
kesalahan sistemik
R 4 S Satu kontrol diluar nilai mean + 2 SD dan satu
kontrol lain diluar nilai mean 2 SD kemudian
2 SD, merupakan ketentuan penolakan
yang mencerminkan adanya kesalahan acak
4 1 S Empat kontrol berturut turut diluar nilai mean
+ 1 SD atau 1 SD merupakan ketentuan
penolakan yang mencerminkan kesalahan
acak
10 ( X ) Sepuluh Kontrol berturut turut pada 1 sisi
diatas atau dibawah nilai mean, merupakan
ketentuan penolakan yang mencerminkan
adanya kesalahan sistemik
3. Apabila kontrol I ditolak, petugas laboratorium harus meneliti
kembali prosedur pemeriksaan dan periksa alat yang digunakan.
4. Apabila semua baik, petugas laboratorium harus melakukan
pemeriksaan ulang kontrol I dengan tabung reaksi, cup, atau
peralatan yang berbeda.
5. Bila masih ditolak, petugas laboratorium mengulangi dengan
bahan kontrol II yang berbeda.
6. Bila masih tetap ditolak, petugas laboratorium mengulangi dengan
menggunakan kalibrator / standar baru.
7. Petugas laboratorium melakukan pemeriksaan kembali dan kalau
masih tetap ditolak, gunakan reagen baru.
8. Apabila masih ditolak, maka ada kemungkinan alat tidak berfungsi
baik.
9. Petugas laboratorium memanggil teknisi alat yang bersangkutan.

Unit terkait : 1. Laboratorium

2. IPS
PERLAKUAN UJI KONTROL TIDAK MASUK

RS PKU
Muhammadiyah No. Dokumen Revisi No. Halaman
Sekapuk 17/Lab/Keperawatan/05/2014 0 2 dari 2
Jln. Raya Deandles
No.21 Sekapuk
Ujungpangkah KM 32
Gresik
Ditetapkan
STANDAR
Tanggal Terbit Direktur,
PROSEDUR
17 Mei 2014
OPERASIONAL
dr. Umi Julaikah, M. Kes
Pengertian : 1. Hasil pemeriksaan
PELAPORAN laboratorium
ANGKA KRITISyang kritis
/ ANGKA
atau PANIK
angka kritis atau
angka panik adalah hasil pemeriksaan laboratorium yang secara
signifikan diluar rentang nilai hasil yang seharusnya sehingga
memberi indikasi risiko tinggi atau kondisi yang mengancam jiwa
RS PKU pasien.
Muhammadiyah 2. Pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis merupakan
No. Dokumen Revisi No. Halaman
Sekapuk proses melaporkan angka kritis atau angka panik oleh analis ke
12/Lab/Keperawatan/05/2014 0 1 dari 2
Jln. Raya Deandles dokter atau ruangan yang meminta pemeriksaan laboratorium
No.21 Sekapuk tersebut.
Ujungpangkah KM 32
Tujuan Gresik : 1. Mencegah terjadinya insiden keselamatan pasien rumah sakit.
2. Meningkatkan efektivitas komunikasi yang efektif terhadap
Ditetapkan
STANDAR pelaporanTanggal
angka kritis
Terbitatau angka panik. Direktur,
PROSEDUR
17 Mei 2014
OPERASIONAL : 1.
Kebijakan Hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis atau angka M.
kritis
dr. Umi Julaikah, Kesatau
angka panik harus segera dikomunikasikan kepada dokter atau
ruangan yang meminta pemeriksaan laboratorium tersebut.
2. Hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis atau angka kritis atau
angka panik ditetapkan bersama-sama antara Instalasi Laboratorium
dan staf medis di RS. PKU Muhammadiyah Sekapuk berdasarkan
referensi tertentu.

Prosedur ( Analis ) : 1. Hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan validasi oleh PPKA

(Petugas Pengganti Kepala Analis).
2. Apabila didapatkan hasil pemeriksaan laboratorium masuk kriteria
angka kritis atau angka panik, maka PPKA segera
mengkomunikasikan ke dokter atau ruangan yang meminta
pemeriksaan laboratorium tersebut. Komunikasi dilakukan melalui
telepon sesuai dengan prosedur komunikasi melalui telepon.
3. PPKA mendokumentasikan di buku sebagai bukti bahwa angka
kritis atau angka panik tersebut sudah dikomunikasikan ke dokter
atau ruangan yang meminta pemeriksaan laboratorium tersebut.
 Mendokumentasikan hari, tanggal, jam, angka kritis atau angka
panik yang dilaporkan, yang melapor (PPKA), yang menerima
laporan, dan tanda tangan yang melapor (PPKA).
4. Jika dokter yang bersangkutan meminta untuk mengulang
pemeriksaan laboratorium tersebut, maka PPKA melaksanakannya
sesuai dengan prosedur yang berlaku.

Prosedur ( Dokter ) : 1. Melakukan asesmen ulang termasuk kesesuaian antara hasil

pemeriksaan laboratorium (angka kritis atau angka panik) dengan
kondisi pasien, jika diperlukan maka dapat meminta PPKA untuk
mengulang pemeriksaan laboratorium tersebut.
2. Mendokumentasikan di rekam medis pasien.
3. Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap kondisi pasien sesuai
dengan prosedur yang berlaku.

Prosedur ( Perawat ) : 1. Menerima hasil laporan dari PPKA dan mendokumentasikan di

rekam medis pasien.
2. Segera mengkomunikasikan ke dokter penanggungjawab pelayanan
melalui telepon sesuai dengan prosedur konsultasi melalui telepon.
3. Segera melaksanakan advis dari dokter penanggungjawab
pelayanan.
PELAPORAN ANGKA KRITIS / ANGKA PANIK

Unit Terkait : 1. Instalasi Gawat Darurat ( IGD )

2. Rawat Jalan
RS PKU 3. Rawat Inap
Muhammadiyah 4. High Care Unit ( HCU )
No.Medis
5. Komite Dokumen Revisi No. Halaman
Sekapuk 12/Lab/Keperawatan/05/2014 0 2 dari 2
Jln. Raya Deandles 6. Keperawatan
No.21 Sekapuk
Ujungpangkah KM 32
Gresik
Ditetapkan
STANDAR
Tanggal Terbit Direktur,
PROSEDUR
17 Mei 2014
OPERASIONAL
dr. Umi Julaikah, M. Kes