PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANDAK I
Alamat :Jl. Sedayu Gesikan, Gesikan, Wijirejo, Pandak. Telp. ( 0274 ) 6462442, Bantul 55761

IDENTIFIKASI RESIKO KLINIS UNIT :LABORATORIUM

PROSEDUR : PELAYANAN LAB
NO PROSES RESIKO KESALAHAN PENYEBAB KESALAHAN AKIBAT KESALAHAN

Petugas tidak menanyakan identitas sebelum

1 Pengambilan darah Salah orang Kesalahan hasil pemerikasaan
pengambilan darah

Pengambilan
2 sampel darah Jarum tidak diganti Petugas lupa tidak mengganti jarum Terjadi penularan infeksi
kapiler

Hasil yang keluar tidak sesuai dengan hasil

Reagen habis sebenarnya
Pemeriksaan
3 Kesalahan pemeriksaan
spesimen
Petugas tidak teliti dalam membaca form Hasil pemeriksaan tidak sesuai dengan
permintaan pemeriksaan laboratorium permintaan

4 Pelaporan Hasil Kesalahan pembacaan Tulis tidak terbaca jelas Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan
 PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANDAK I
Alamat :Jl. Sedayu Gesikan, Gesikan, Wijirejo, Pandak. Telp. ( 0274 ) 6462442, Bantul 55761
RTL FAKTOR RESIKO KLINIS UNIT : LABORATORIUM
PROSEDUR : PELAYANAN PELAYANAN LAB

NO PROSES RESIKO KESALAHAN RENCANA TINDAK LANJUT/SOLUSI MONITORING RTL

Analis laboratorium gagal Dicocokkan 3 keterangan :Nama, Umur , Alamaat

1 Pengambilan darah mendeteksi permintaan Pemanggilan dengan mencocokan 3 keterangan
laboratorium

Pengambilan Tersedianya jarum lancet disposible,

Petugas selalu mengganti jarum lancet sebelum
2 sampel darah Jarum tidak diganti pemantauan berkala pengambilansample darah
mengmbil sampel darah rutin
kapiler kapiler

Cek rutin reagensia sebelum alat digunakan Stok Reagensia

Pemeriksaan
3 Kesalahan pemeriksaan
spesimen

Petugas membaca dengan teliti form permintaan Pemantauan prosedur pemeriksaan

pemeriksaan laboratorium
 Pelaporan hasil pemeriksaan dengan print out Pemantauan prosedur pemeriksaan dan
4 Pelaporan Hasil Kesalahan pembacaan komputer pelaporan hasil
NO FAILURE MODE CAUSE OF FILURE EFFECT OF FAILURE
Resep diletakkan tidak pada tempatnya Tidak ada informasi
1 Penerimaan Resep
Resep diletakkan tidak sesuai antrian Tidak ada informasi

Identitas Pasien tidak lengkap Petugas terburu buru atau lupa

2 Validasi /Skrining Resep Tulisan resep tidak terbaca Tulisan petugas jelek dan terburu buru

Meresepkan obat luar formularium Petugas tidak tahu formularium

Petugas salah hitung , jumlah petugas kurang,
Jumlah tidak sesuai petugas multitasking
Pengadaan tidak terpenuhi Monitoring
3 Meracik obat Stok obat kosong stok kurang baik, kadaluwarsa
Obat LASA , petugas mengantuk/kelelahan,
Salah mengambil obat petugas bukan apoteker/AA, peletakan obat
Tidak dilakukan Jumlah petugas kurang pasien terlalu banyak
Cek resep dan obat/Telaah
4 Dilakukan tetapi tidak benar Jumlah petugas kurang pasien terlalu banyak
resep
Dilakukan hanya pada pasien tertentu Jumlah petugas kurang pasien terlalu banyak

Salah Pasien/resep tertukar Tidak dilakukan pencocokan resep dan identitas

5 Penyerahan obat
Informasi yang diberikan tidak lengkap Jumlah petugas kurang pasien terlalu banyak
/jelas
 EFFECT OF FAILURE MEI JUNI JULI
Pelayanan Resep lama

Antrian tidak urut

Pelayanan Resep lama

Ketidaktepatan saat KIE

Pasien tidak mendapat obat

Efek pengobatan tidak maksimal

Pasien tidak mendapat obat

Pasien mendapat obat yang tidak sesuai efek
samping obat berat
Pasien tidak mendapat obat yang tepat

Pasien tidak mendapat obat yang tepat

Pasien tidak mendapat obat yang tepat

Pasien tidak mendapat obat sesuai penyakit

Salah informasi tentang penggunaan obat

NO PROSES FAILURE MODE SOLUTION
1 Validasi/skrining resep Tulisan resep tidak terbaca SOP konfirmasi resep yang tidak terbaca

Memasang daftar obat LASA(Look alike, Sound alike)

2 Meracik obat Salah mengambil obat Penataan lokasi obat

SOP penyerahan obat , Pemanggilan pasien dengan

3 Penyerahan obat Salah Pasien/resep tertukar pengeras suara
Informasi yang diberikan tidak lengkap
4 Penyerahan obat Ceklist informasi resep dengan bukti tanda tangan
/jelas
 OUTCOME MEASURE
Monitoring pelaksaan SOP

Monitoring daftar obat LASA dan penataan lokasi

obat

Monitoring pelaksaan SOP

Audit kelengkapan resep

 PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANDAK I
Alamat :Jl. Sedayu Gesikan, Gesikan, Wijirejo, Pandak. Telp. ( 0274 ) 6462442, Bantul 55761

IDENTIFIKASI RESIKO KLINIS DAN RTL PELAYANAN FARMASI

PROSEDUR : PELAYANAN FARMASI
RENCANA TINDAK LANJUT
NO PROSES RESIKO KESALAHAN PENYEBAB KESALAHAN AKIBAT KESALAHAN
(RTL)
Miminta dokter yang
Tulisan tidak jelas Tulisan jelek Salah obat, dosis, frekuensi bersangkutan untuk menulis
lebih jelas

Permintaan inkomplet Petugas buru- buru atau lupa Salah dosis, frekuensi
Miminta dokter menulis nama
Dokter menulis
1 obat lengkap termasuk dosis
Resep
Obat tidak sesuai formularium Petugas tidak tahu formularium salah obat dan frekuensi sesuai
formularium
Permintaan obat yang look alike Petugas salah membaca resep salah obat dosis

Tidak terdapat daftar singkatan obat

Penulisan singkatan, salah obat
yang standar Terdapat daftar singkatan
Petugas tidak memberikan penjelsam
Permintaan tidak dikumpulkan tentang tempat menaruh resep pada Salah obat, dosis, frekuensi Petugas poli memberikan resep
pasien pada pasien dan menjelaskan
Permintaan letak pengumpulan resep
2 Resep tidak diletakkan pada
Dikumpulkan Tidak ada informasi Pelayanan resep lama
tempatnya
Resep diletakkan tidak sesuai Di apotik diberikan tulisan
Tidak ada informasi Antrian tidak urut
antrian pengumpulan resep yang benar
Petugas unit pelayanan
melakukan identifikasi pasien
Petugas salah identifikasi pasien
ketika akan memberikan obat
Apotek gagal mendeteksi (salah pada pasien
Menerima
3 identitas pasien: nama dan no Salah obat dosis dan frekuensi
Resep Petugas pendaftaran salah ngeprint Petugas unit pelayanan
CM)
kertas resep melakukan identiikasi pasien
(nama alamat tanggal lahir )
sebelum menuliskan resep
 Apotek gagal mendeteksi (salah
Menerima
3 identitas pasien: nama dan no Salah obat dosis dan frekuensi
Resep Petugas unit pelayanan
CM)
melakukan identiikasi pasien
Petugas poli salah menulis resep (nama alamat tanggal lahir )
pasien sebelum menuliskan resep
Pasien tidak mendapat obat sesuai Petugas melakukan croscek
Salah pasien / resep tertukar Salah obat dosis dan frekuensi
penyakitnya nama pasien
Penyerahan
4 Petugas menjelaskan informasi
obat Informasi yang diberikan tidak Salah informasi tentang penggunaan Salah informasi tentang
obat kepada pasien dengan
jelas / lengkap obat penggunaan obat
lengkap dan jelas

Mengetahui Juni 2016

Kepala Puskesmas Pandak 1 Petugas Pelayanan Obat

dr. Seta Nurhayati Mularum

NIP. 19770118 200604 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANDAK I
Alamat :Jl. Sedayu Gesikan, Gesikan, Wijirejo, Pandak. Telp. ( 0274 ) 6462442, Bantul 55761
MONITORING RTL PELAYANAN FARMASI
PROSEDUR PELAYANAN FARMASI
RENCANA TINDAK LANJUT
NO PROSES PELAKSANAAN RTL EVALUASI RTL
(RTL)
Miminta dokter yang
Telah diinormasikan kepada dokter
bersangkutan untuk menulis
untuk menulis yang lebih jelas
lebih jelas

Lakukan evaluasi ulang

Miminta dokter menulis nama Telah menginformasikan kepada RTL Tercapai
Desember 2016
Dokter menulis obat lengkap termasuk dosis dokter untuk menulis nama obat
1
Resep dan frekuensi sesuai lengkap termasuk dosis dan frekuensi
formularium sesuai formularium

Lanjutkan RTL lakukan evaluasi

Belum adanya daftar singkatan obat RTL belum tercapai
Desember 2016
Terdapat daftar singkatan

Petugas poli memberikan resep Menginformasikan kepada petugas

pada pasien dan menjelaskan poli untuk menjelaskan letak resep di
letak pengumpulan resep runag obat
Permintaan Lakukan evaluasi ulang
2 RTL tercapai
Dikumpulkan Desember 2016
Di apotik diberikan tulisan Sudah terdapat tulisan tempat
pengumpulan resep yang benar menaruh resep diobat

Petugas unit pelayanan

melakukan identifikasi pasien Menginformasikan kepada petugas
ketika akan memberikan obat unit pelayanan untuk melakukan
Menerima Lakukan evaluasi ulang
3 identifikasi ketika memberikan resep RTL tercapai
Resep Desember 2016
meliputi nama, alamat dengan rt dan
tanggal lahir
 Menginformasikan kepada petugas
unit pelayanan untuk melakukan
Menerima Lakukan evaluasi ulang
3 Petugas unit pelayanan identifikasi ketika memberikan resep RTL tercapai
Resep Desember 2016
melakukan identiikasi pasien meliputi nama, alamat dengan rt dan
(nama alamat tanggal lahir ) tanggal lahir
sebelum menuliskan resep
Petugas obat sudah melakukan
Petugas melakukan croscek
croscek nama pasien (identifikasi
nama pasien
pasien )
Penyerahan Lakukan evaluasi ulang
4 RTL tercapai
obat Petugas menjelaskan informasi Petugas sudah memberikan informasi Desember 2016
obat kepada pasien dengan tentang penggunaan obat kepada
lengkap dan jelas pasien

Mengetahui
Kepala Puskesmas Pandak 1 Oktober 2016
Koordinator Mutu dan keselamatan Pasien

dr. Seta Nurhayati Mularum dr. Meriana Adistya H

NIP. 19770118 200604 2 001 NIP. 19840213 201101 2002

Bukti Pelaksanaan Evaluasi RTL :

EVALUASI PELAKSANAAN TINDAK LANJUT
MANAJEMEN RISIKO KLINIS BP UMUM

Hari/Tanggal :
Waktu :
Tempat :

NO RESIKO RENCANA TINDAK LANJUT PELAKSANAAN RTL

Pasien jatuh karena lantai licin Terpasang penanda lantai licin ketika dipel dan ada Keset yang terpasang masih licin diusulkan
1 saat basah hujan tumpahan air pemasangan keset berbahan karet anti slip

Pelaksanaan SOP Identifikasi pasien .

Rekam Medis pasien tertukar Masih ada petugas yang tidak melaksanakan
2 Petugas BP mencocokan RM pasien dengan nomor
karena salah identifikasi pasien identifikasi pasien secara lengkap
antrian serta nama dan alamat pasien

Pemanggilan pasien menggunaan mesin antrian

Penata rekam medis masih sering terkendala
Pemanggilan urutan pasien
3 urutan , diusulkan penggunaan nomor urut
terbalik balik
Menata rekam medis yang terdaftar lebih awal di poliklinik digunakan kembali
tumpukan atas

Petugas tertusuk jarum saat Pelaksanaan SOP kewaspadaan universal , memberi

4 RTL terlaksana monitoring dilanjutkan
tindakan penyuntikan waktu petugas beristirahat bergantian

Pasien dengan penyakit menular Petugas mengarahkan pasien batuk untuk

5 airborne bercampur dengan menggunakan masker
pengunjung lain RTL terlaksana memastiakn masker tersedia

Dokter salah menulis resep dan Memberikan waktu dokter istirahat bergantian dan
6 Kerjasama denga unit farmasi terlaksana
tulisan yang tidak terbaca Kerjasama dengan unit farmasi untuk validasi resep
 PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANDAK I
Alamat :Jl. Sedayu Gesikan, Gesikan, Wijirejo, Pandak. Telp. ( 0274 ) 6462442, Bantul 55761

IDENTIFIKASI RESIKO KLINIS UNIT : BP UMUM

PROSEDUR : BP UMUM
NO PROSES RESIKO KESALAHAN PENYEBAB KESALAHAN AKIBAT KESALAHAN

Penerimaan
1 Pasien jatuh Lantai licin saat hujan dan habis dipel Pasien cidera saat jatuh
/mobilisasi pasien

Identitas RM tidak lengkap karena pasien tidak

bawa identitas
Riwayat penyakit tidak sambung
Rekam Medis pasien tertukar Kesalahan pengobatan
Petugas kurang teliti saat identifikasi
2 Identifikasi pasien

Resep pasien tertukar dengan Petugas kurang teliti saat meletakkan resep Terjadi kesalahan pendokumentasian rekam
rekam medis pasien lain pasien ke RM pasien lain medis dan pengobatan pasien

Suara petugas kurang keras/jelas

Pemanggilan urutan Pasien dipanggil tidak sesuai
3 Pelayanan kurang lancar pasien komplain
pasien urutan Penataan rekam medis pasien tidak urut
/terbalik

Kewaspadaan Pasien dengan penyakit menular Petugas tidak melakukan skrining dan tindakan
4 terhadap penyakit airborne bercampur dengan Petugas dan pasien tertular penyakit airborne
pencegahan
airborne pengunjung lain

Dokter salah menulis resep

6 Penulisan resep Tulisan dokter tidak jelas Salah obat, dosis, frekuensi
Tulisan dokter tidak bisa dibaca
 PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANDAK I
Alamat :Jl. Sedayu Gesikan, Gesikan, Wijirejo, Pandak. Telp. ( 0274 ) 6462442, Bantul 55761
RTL FAKTOR RESIKO KLINIS UNIT : BP UMUM
PROSEDUR : PELAYANAN BP UMUM

NO PROSES RESIKO KESALAHAN RENCANA TINDAK LANJUT/SOLUSI MONITORING RTL

Penerimaan Terpasang penanda lantai licin ketika dipel dan

1 Pasien jatuh Memberikan penanda lantai licin
/mobilisasi pasien ada tumpahan air

Rekam Medis dan resep pasien Pelaksanaan SOP Identifikasi pasien .

2 Identifikasi pasien Petugas BP mencocokan RM pasien dengan Evaluasi pelaksanaan SOP identifikasi pasien
tertukar nomor antrian serta nama dan alamat pasien

Pemanggilan pasien menggunaan mesin

antrian
Pemanggilan urutan Pasien dipanggil tidak sesuai
3 Evaluasi adanya komplain dari pelanggan
pasien urutan
Menata rekam medis yang terdaftar lebih awal
di tumpukan atas

Kewaspadaan Pasien dengan penyakit menular Petugas mengarahkan pasien batuk untuk
4 terhadap penyakit airborne bercampur dengan menggunakan masker yang sudah tersedia di Monitoring penggunaan masker pada pasien batuk
airborne pengunjung lain pendaftaran

Dokter salah menulis resep Dokter lebih teliti dalam menulis resep
Monitoring pelaksanaan validasi resep
5 Penulisan resep (kerjasama dengan unit farmasi )
Tulisan dokter tidak bisa dibaca Kerjasama dengan unit farmasi untuk validasi
resep
 Petugas kurang hati hati
4 Tindakan penyuntikan Petugas tertusuk jarum suntik Petugas terperajan blood - borne
Petugas terburu buru
 Pelaksanaan SOP Kewaspadaan universal
Evaluasi pelaksanaan SOP kewaspadaan
4 Tindakan penyuntikan Petugas tertusuk jarum suntik universal
Memberikan waktu petugas istirahat
bergantian
batuk
EVALUASI PELAKSANAAN TINDAK LANJUT
MANAJEMEN RISIKO KLINIS BP GIGI

Hari/Tanggal :
Waktu :
Tempat :

NO RESIKO RENCANA TINDAK LANJUT PELAKSANAAN RTL

Identitas Pasien tidak lengkap

1 Konfirmasi dengan pasien dan unit pendaftaran RTL sudah terlaksana dengan baik
disetiaplembar RM

Pasien tidak memberikan Petugas tidak teliti dan cemas mencari informasi
2 RTL sudah terlaksana dengan baik
informasi yang sebenarnya riwayat pasien

Pasien tidak memberikan

informasi yang sebenarnya pada
3 Melakukan pemeriksaan obyektif kembali RTL sudah terlaksana dengan baik
saat anamnesa sehingga
mempengaruhi diagnosis

Masih ada sisa akar tertinggal

4 Anestesi tidak Merujuk ke RS RTL sudah terlaksana dengan baik
tepat tempatnya

Tumpatan lepas Edukasi pasien tentang kemungkinan koreksi

5 RTL sudah terlaksana dengan baik
Tumpatan tidak nyaman tambalan

Pulpa masih vital Bahan yang tersedia saat ini tidak sefektif bahan
6 Menggunakan bahan yang lebih baik
Ada rasa sakit tipe lama (ketersediaan di distributor)

7 Ada alergi obat RTL sudah terlaksana dengan baik

 PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANDAK I
Alamat :Jl. Sedayu Gesikan, Gesikan, Wijirejo, Pandak. Telp. ( 0274 ) 6462442, Bantul 55761

IDENTIFIKASI RESIKO KLINIS UNIT :PELAYANAN GIGI

PROSEDUR : PELAYANAN GIGI
NO PROSES RESIKO KESALAHAN PENYEBAB KESALAHAN AKIBAT KESALAHAN
Kesalahan dalam memberikan dosis obat dan
1 Menerima Pasien Kesalahan umur pasien Identitas pasien tidak lengkap kesalahan diagnosa

Anamnesis tidak lengkap, riwayat penyakit

2 Tindakan Medik Kesalahan Diagnosa Kesalahan dalam melakukan tindakan
dan riwayat pengobatan tidak ditanyakan

Benih gigi permanen letaknya

3 Tidak mengetahui umur anak
dekat dengan gigi sulung
Gigi permaneh terkoyak karena proses
Pencabutan gigi desidui pencabutan gigi sulung
Akar gigi sulung tidak tidak mengetahui letak gigi permanen
teresarpi dengan sempurna

Pasien kurang mendapat Petugas kurang teliti dan posien kurang Pasien tidak kontrol sesuai anjuran
4 Intruksi pasca tindakan informasi post tindakan memperhatikan instruksi dr dokter Ada tindakan yang tidak berhasil

Tumpatan mudahlepas komposisi bahan tambalan tidak sesuai

5 Tumpatan GIC Tumpatan tidak aturan pabrik Tumpatan tidak bertahan lama
nyaman Cara pengadukan tidak sesuai aturan

Tindakan perwatan Pulpa masih vital Bahan devitalisasi pulpa kualitasnya

6 Pulpa masih vital dan pasien masih merasa sakit
syaraf /devitalisasi pulpa Ada rasa sakit kurang baik

Terjadi infeksi karena alat

7 Pelayanan tindakan gigi Alat yang digunakan tidak steril Resiko terjadati infeksi akibat tindakan
yang tidak sesuai standar
yang dilakukan di unit Gigi

Tindakan pengobatan Ada riwayat penyakit sistemik Riwayat penyakit sistemik tidak ditanyakan
8 periodontitis, abses Kesalahan dalam pemberian obat dan tindakan
akut ,pulpitis akut Kurang lengkap dalam Kurang lengkap dalam melakukan
melakukan anamnese anamnese
 PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANDAK I
Alamat :Jl. Sedayu Gesikan, Gesikan, Wijirejo, Pandak. Telp. ( 0274 ) 6462442, Bantul 55761
RTL FAKTOR RESIKO KLINIS UNIT : PELAYANAN GIGI
PROSEDUR : PELAYANAN PELAYANAN GIGI
RENCANA TINDAK
NO PROSES RESIKO KESALAHAN MONITORING RTL
LANJUT/SOLUSI

Meminta informasi yang lengkap di Mencocokan identitas pasien dengan kartu

1 Menerima Pasien Kesalahan umur pasien pendataran pasien

Anamneses lengkap, informasi tentang Update Knoledge /semintar tentang kasus yang
2 Tindakan Medik Kesalahan Diagnosa riwayat penyakit dan pengobatan lengkap baru

Benih gigi permanen letaknya
dekat dengan gigi sulung
3 Pencabutan gigi desidui
Akar gigi sulung tidak
teresobsi dengan sempurna
Mengetahui umur anak Mengetahui secara pasti umur anak
Mengetahui posisi gigi permanen dengan melakukan evaluasi dengan rontgent
penglihatan langsung ataupun rontgent

Pasien kurang mendapat Memberika selembaran berisi instruksi

4 Intruksi pasca tindakan Petugas sudah memberikan post tindakan
informasi post tindakan post tindakan

Tumpatan mudahlepas
5 Tumpatan GIC Tumpatan tidak
nyaman
Tindakan perwatan Pulpa masih vital
5 kualitasnya
syaraf /devitalisasi pulpa Ada rasa sakit
Terjadi infeksi karena alat
6 Pelayanan tindakan gigi
yang tidak sesuai standar
Ada riwayat penyakit sistemik
Tindakan pengobatan
7 periodontitis, abses
akut ,pulpitis akut Kurang lengkap dalam
melakukan anambesa
Cara pengadukan dan komposisi bahan
tumpataan dibuat sesuai dengan aturan
pabrik. Mengendalikan ludak dan
Mengendalikan ludah mengguankan
mengoreksi tambalan alat penyedot ludah cotton rol
Alat untuk koreksi
Menggunakan bahan devitalisasi yang Menyediakan bahan devitalisasi yang baik
lebih baik
Melakukan anestesi bila ada nyeri hebat Menyediakan bahan anestesi
dilakukan uji kuman pada alat medis Uji kuman akan dilakukan bulan Oktober
Mengevaluasi riwayat pengobatan
Anamnese secara lengkap baik post Dental
History maupun riwayat penyakit sistemik
dan riwayat pengobatan Membuat rujukan ke unit lain yang terkait
 IDENTIFIKASI RESIKO KLINIS UNIT :PELAYANAN GIGI
PROSEDUR : PELAYANAN GIGI

NO PROSES RESIKO KESALAHAN PENYEBAB KESALAHAN AKIBAT KESALAHAN

Identitas Pasien tidak lengkap

1 Menerima Pasien Umur sering tidak disebutkan Pelayanan menjadi lama
disetiaplembar RM

Pasien tidak memberikan Petugas tidak teliti dan cemas mencari

2 Anamnesa Petugas menjadi tidak tepat mendiagnosa
informasi yang sebenarnya informasi riwayat pasien

Petugas tidak teliti dan tidak cermat Kegagalan dalam melakukan tindakan
Pasien tidak memberikan
3 Diagnosa informasi yang sebenarnya Efek samping dari tindakan medis yang
pada saat anamnesa Petugas terburu buru dilakukan (misal shock saat mendapat anastesi)

Tindakan lama Pasien tidak siap (non Kooperatif) Pelayan lama

Stok BHP tidak ada Tidak ada obat / BHP dipasaran Pasien tidak segera sembuh

4 Tindakan Medik

Psien tidak mendapatkan pelayanan yang

Intrumen tidak lengkap
Kegagalan tindakan diharapkan (misal mencabut gigi dengan akar
Kondisi kasus yang masih tertinggal)

Pelayanan lama
5 Pencabutan gigi desidui Gigi tercabut sebagian Pasien Non kooperatif Anak menangis
 Tindakan cabut gigi Masih ada sisa akar tertinggal Alat tidak lengkap Pasien tidak parestesi lagi
6 permanen dengan
anestasi injeksi
Anastesi tidak tepat sasaran Petugas kurang Pasien harus kembali setelah beberapa hari

Tindakan cabut gigi Masih ada sisa akar tertinggal

7 permanen dengan Kasus gigi cukup sulit Gigi tidak tercabut
anestasi injeksi
Anastesi tidak tepat sasaran

Pasien kurang mendapat Petugas kurang teliti dan posien kurang Pasien tidak kontrol sesuai anjuran
Intruksi pasca tindakan informasi post tindakan memperhatikan instruksi dr dokter Ada tindakan yang tidak berhasil

Tumpatan lepas
8 Tumpatan GIC komposisi bahan tambalan tidak tepat Tambalan tidak awet
Tumpatan tidak nyaman

Tindakan perwatan Pulpa masih vital

9 Stok bahan devitalisasi yang kurang berefek Pasien masih merasa sakit
syaraf /devitalisasi pulpa Ada rasa sakit

Tindakan pengobatan
10 periodontitis, abses Ada alergi obat Anamnesa tidak teliti Ada alergi
akut ,pulpitis akut
11 Tindakan rujukan Ada yang tidak mau dirujuk Kesulitan transportasi Tidak terlayani tindakan

RTL FAKTOR RESIKO KLINIS UNIT : PELAYANAN GIGI

PROSEDUR : PELAYANAN PELAYANAN GIGI

NO PROSES RESIKO KESALAHAN RENCANA TINDAK LANJUT/SOLUSI MONITORING RTL

Identitas Pasien tidak lengkap Menginformasikan ke pendaftaran minta Mencocokan identitas pasien lagi dengan kartu
1 Menerima Pasien disetiaplembar RM tambahan tanggal lahir pasien pasien
 Pasien tidak memberikan
2 Anamnesa Melakukan anamnese lebih tepat Mengecek ulang hasil anamnese
informasi yang sebenarnya

Membandingkan dengan diagnosa yang telah

3 Diagnosa Diagnosa tidak tepat Melakukan pemeriksaan obyektif kembali
dilakukan sebelumnya

Meningkatkan anestesi dengan dosis lebih

Gigi tidak tercabut seluruhnya tinggi.Petugas harus lebih pandai dalam mengetahui perilaku atau sifat anak
4 Pencabutan gigi desidui Anak menangis hal pendekatan dengan anak . Petugas
kesakitan lebih ramah

Masih ada sisa akar tertinggal Merujuk ke RS

Tindakan cabut gigi Tersedia obat anestesi
5 permanen dengan Mengulanggi anestesi
Anestesi tidak tepat Efek anestesi terasa
anestasi injeksi /menambah anestesi
tempatnya

Melakukan komposisi tumpatan sesuai Bahan tumpatan tersedia

Tindakan Tumpatan GIC Tumpatan lepas dengan aturan Mengendalikan
6 Mengendalikan ludah mengguankan alat
Tumpatan tidak nyaman ludah Mengoreksi penyedot ludah cotton rol Alat untuk koreksi
tambalan tumpatan tersedia
Menggunakan bahan yang lebih baik
Tindakan perwatan Pulpa masih vital
7 Melakukan anestesi bila Belum tersedia lagi di pasaran
syaraf /devitalisasi pulpa Ada rasa sakit ada nyeri hebat

Tindakan pengobatan
8 periodontitis, abses Ada alergi obat Konfirmasi pada apotek Mencatat riwayat alergi
akut ,pulpitis akut
9 Tindakan rujukan Ada yang tidak mau dirujuk Menentukan tempat rujukan Mencatat tempat rujukan
no rtl monitoring rtl evaluasi rtl rtl

Petugas
sudah
meminta
identitas
pasien
secara
lengkap
 umur
kadang
tidak iya
dilenkapi
tanggal

bukan
masalah
di kita-H8

bukan masalah di kita-H8

bukan masalah di kita-H8

iya

bukan
masalah
di kita-H8

bukan
masalah
di kita-H8

iya
 bukan
masalah
di kita-H8

bukan masalah di kita-H8

bukan
masalah
di kita-H8

bukan masalah di kita-H8

iya
iya

iya

iya

kan masalah di kita-H8

iya
 tidak
masalah

tidak
masalah

tidak
masalah
 PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANDAK I
Alamat :Jl. Sedayu Gesikan, Gesikan, Wijirejo, Pandak. Telp. ( 0274 ) 6462442, Bantul 55761

IDENTIFIKASI RESIKO KLINIS UNIT :FISIOTRERAPI

PROSEDUR : PELAYANAN FISIOTERAPI
NO PROSES RESIKO KESALAHAN PENYEBAB KESALAHAN AKIBAT KESALAHAN

Jarak IR dengan pasien yang terlalu dekat dan

Terjadi burning/kulit
1 Penatalaksaan Infrared waktu yang terlalu lama. Riwayat penyakit Pasien terluka pada jaringan yang terpapar IR
terbakar/melempuh sekarang tidak ditanyakan

Penatalaksaan Stimulasi Adanya gangguan sensasi

2 Tidak melakuan tes sensibilitas pada pasien Pasien kaget kesetrum
Elektrik/TENS pasien

Penatalaksanaan
3 Salah Dosis Kurang teliti dalam menentukan area Ruptur jaringan
Ultrasound

Penatalaksanaan
4 Penekanan terlalu kuat Terapis tidak bisa mengontrol penekanan Pasien tidak rilkes tapi malah kesakitan
Message

Penatalaksanaan Terapi
5 Cidera otot dan tulang Dosis yang diberikan tidak sesuai indikasi Pasien merasa kesakitan
latihan

Penatalaksaan senam Terapis tidak memeriksa tensi dan kurang peka

6 Anemia Pasien merasa kesakitan
hamil dengan keadaan pasien
 PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANDAK I
Alamat :Jl. Sedayu Gesikan, Gesikan, Wijirejo, Pandak. Telp. ( 0274 ) 6462442, Bantul 55761
RTL FAKTOR RESIKO KLINIS UNIT : FISIOTRERAPI
PROSEDUR : PELAYANAN POLIFI SIOTRERAPI

NO PROSES RESIKO KESALAHAN RENCANA TINDAK LANJUT MONITORING RTL

Menyesuaikan jarak dengan dosis IR Melakukan Jarak dan dosis sudah disesuaikan
Terjadi burning/kulit tes sensibilitas pada pasien Evaluasi pasien Tes sensibilitas sudah dilakukan Sudah
1 Penatalaksaan Infrared terbakar/melempuh minimla 1 klai sesi terapi Distatus dilakukan evaluasi pada paien minimla 1 kali
pasien ditulis atau ditanyakan keluhannya persesi

Melakukan Tes sensibilitas pada pasien dan

Penatalaksaan Stimulasi Adanya gangguan sensasi
2 menanyakan ke pasien tingkat sensibilitas saat Sudah dilakukan tes sensibilitas pada pasien
Elektrik/TENS pasien mulai terapi
Penatalaksanaan
3 Salah Dosis Menentukan area nyeri yang tepat Area nyeri sudah ditentukan dengan tepat
Ultrasound

Penatalaksanaan Komunikasi dengan pasien apakah penekanan

4 Penekanan terlalu kuat Sudah dilakukan komunikasi dengan pasien
Message sudah dirasa nyaman

Penatalaksanaan Terapi
5 Cidera otot dan tulang Dosis latihan disesuaikan dengan kondisi pasien Dosis sudah ditentukan dengan kondisi pasien
latihan

Dilakukan pemeriksaan tensi dan komunikasi Pemeriksaan tensi biasanya sudah dilakukan di
Penatalaksaan senam
6 Anemia dengan pasien mengenai keadaan yang dirasakan unit KIA, komunikasi dengan pasien mengenai
hamil saat ini kondisi yang diarasakan pasien saat ini
 PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANDAK I
Alamat :Jl. Sedayu Gesikan, Gesikan, Wijirejo, Pandak. Telp. ( 0274 ) 6462442, Bantul 55761

IDENTIFIKASI RESIKO KLINIS UNIT : IGD /RAWAT INAP

PROSEDUR : PELAYANAN IGD/ RANAP
NO PROSES RESIKO KESALAHAN PENYEBAB KESALAHAN AKIBAT KESALAHAN

Lantai licin
Penerimaan /mobilisasi
1 Pasien jatuh Pasien cidera karena jatuh
pasien
Tidak ada pengaman brankar atau pengaman tidak
dipasang dengan benar

2 Identifikasi pasien Pemberian obat tertukar Petugas kurang teliti dalam pemberian obat pasien salah obat, dosis frekuensi

Repon Time terhadap Pasien gawat darurat Pasien gawat darurat tidak mendapat
3 Banyak pasien non gawat darurat(false emergency)
pasien gawat darurat tidak segera dilayani pertolongan seharusnya

Terjadi infeksi karena alat Alat yang digunakan tidak steril Resiko terjadinya infeksi akibat tindakan
yang tidak sesuai standar
Pelayanan tindakan di yang dilakukan di unit IGD ranap
4 UGD
Terjadi Infeksi nosokomial Tindakan aseptik tidak dilakukan dengan benar Terjadi penularan penyakit saluran pernafasan
(nebulizer),

Infeksi nosokomial pada Petugas tidak melakukan hand hygience dan

5 Perawatan pasien Infeksi nosokomial pada pasien dan petugas
pasien dan petugas prosedur kewaspadaan universal dengan benar
 PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANDAK I
Alamat :Jl. Sedayu Gesikan, Gesikan, Wijirejo, Pandak. Telp. ( 0274 ) 6462442, Bantul 55761

RTL FAKTOR RESIKO KLINIS UNIT : IGD/RAWAT INAP

PROSEDUR : PELAYANAN POLI IGD/RANAP

NO PROSES RESIKO KESALAHAN RENCANA TINDAK LANJUT MONITORING RTL

Penanda lantai licin ketika dipel atau ada genangan

air
Penerimaan /mobilisasi Terpasangnya penanda lantai licin dan dilakukan
1 Pasien jatuh
pasien skrening jatuh pasien rawat inap
dilakukan skrening pasien jatuh ketika masuk rawat
inap

Pemberian obat tertukar Setiap pasien Rawat inap dipasang gelang identitas Terpasangnya gelang identitas pasien rawat inap
2 Identifikasi pasien yang berisi nama, alamat dan tanggal lahir

Memasang pengumuman resmi bahwa pasien

Repon Time terhadap Pasien gawat darurat gawat yang akan dilayani terlebih dahulu Terpasangnya pengumuman bahwa pasien gawat
3 pasien gawat darurat tidak segera dilayani harus dilayani dahulu dan dilakuakn triase.
Penerapan prosedur triase

Terjadi infeksi karena alat dilakukan uji kuman pada alat medis Uji kuman akan dilakukan bulan Oktober
yang tidak sesuai standar
Pelayanan tindakan di
UGD
 Pelayanan tindakan di
UGD
Terjadi Infeksi nosokomial Mengingatkan pada semua petugas medis untuk
4 Menjalankan SOP Nebulizer dengan benar
(nebulizer) melakukan SOP

Infeksi nosokomial pada Penerapan prosedur hand hygine dan

5 Perawatan pasien Dilakukan evaluasi cuci tangan
pasien dan petugas kewaspadaan universal
 IDENTIFIKASI RESIKO KLINIS UNIT : POLI KIA/KB
PROSEDUR : PELAYANAN POLI KIA

NO PROSES RESIKO KESALAHAN PENYEBAB KESALAHAN AKIBAT KESALAHAN

1 Pemeriksaan ibu hamil Resiko jatuh Bed periksa sempit Trauma cidera pada ibu hamil

2 Pemeriksaan ibu hamil Resiko kesalahan pasien Nama identitas pasien banyak yang sama Salah pemeriksaan dan terapi

Salah orang /salah

3 Pelayanan Imunisasi Kurang teliti/kurang aseptik Salah terapi panas tinggi,kejang,abses
suntikan/abses/KIPI

Injeksi Metergin yang lama dan Vit K1 yang

4 Pelayanan BBL Salah Suntik Bayi bisa kejang
berdekatan
Bila injeksi metergin diberikan sebelum plasenta
Injeksi Metergin yang baru dengan oxitocin
5 Pelayanan ibu bersalin Salah Suntik lahir porsio akan segera menutup,placenta
berdekatan tertahan di uetrus

Terlalu kuat dalam melakukan pemeriksaan dengan Kesulitan dalam pencarian kembali rekan medis
6 Pemasangan IUD Perorasi sonde saat memasang IUD pasien
 RTL FAKTOR RESIKO KLINIS UNIT : POLI KIA/ KB
PROSEDUR : PELAYANAN POLI KIA

NO PROSES RESIKO KESALAHAN RENCANA TINDAK LANJUT MONITORING RTL

1 Pemeriksaan ibu hamil Resiko jatuh Pemberian kursi kecil untuk pancatan Kursi pancatan sudah ada 3

Dicocokan 3 Keterangan:Nama Pasien, Nama

2 Pemeriksaan ibu hamil Resiko kesalahan pasien Pemanggilan dengan mencocokkan 3 keterangan
Suami Alamat

Dicocokan 3 Keterangan:Nama Pasien, Nama Salah terapi panas tinggi,kejang,abses

Suami Alamat
Salah orang /salah
3 Pelayanan Imunisasi Teknik aseptik
suntikan/abses/KIPI

Mencocokan tanggal suntikan yang lalu dengan Mencocokan jadwal dengan jenis imunisasi
jadwal sekarang

Memisahkan dengan rak yang berbeda Penyimpanan injeksi Vit K dan metergin sudah
4 Pelayanan BBL Salah Suntik Memberi label pada tempat dan wadah dipisah dan biberi label pada rak tempat obat

Memisahkan dengan rak yang berbeda Penyimpanan injeksi metergin dan oksitosin
5 Pelayanan ibu bersalin Salah Suntik Memberi label pada tempat dan wadah sudah dipisah dalam tempat sendiri -sendiri

Peningkatan mutu SDM dengan pelatihan CTU

6 Pemasangan IUD Perorasi Pemasangan dengan teknik benar
 PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANDAK I
Alamat :Jl. Sedayu Gesikan, Gesikan, Wijirejo, Pandak. Telp. ( 0274 ) 6462442, Bantul 55761

IDENTIFIKASI RESIKO KLINIS UNIT : PENDAFTARAN

PROSEDUR : PENDAFTARAN PASIEN
NO PROSES RESIKO KESALAHAN PENYEBAB KESALAHAN AKIBAT KESALAHAN

Nomor antrian diabawa pulang pasien dan tidak

Pengambilan nomor dikembalikan
1 Nomor antrian tidak urut Pasien komplain
antrian
Nomor antrian dibawa pasien pada pagi hari dan
datang siang hari
identitas RM tidak lengkap karenan tidak bawa
Rekam medis pasien identitas Riwayat penyakit tidak sambung , Kesalahan
2 Identifikasi pasien tertukar Pengobatan
Petuga kurang teliti saat identifikasi

Mengantar Rekam medis Rekam medis diantar

3 Petugas kurang teliti Pasien menunggu lama , pasien komplain
ke poli tidak sesuai dengan poli

petugas belum mengambil ke runag periksa

Rekam medis belum
Pengembalian Rekam Kesulitan dalam pencarian kembali rekan medis
4 kembali ke ruang
Medis pasien
penyimpanan
Petugas belum mengembaikan ke rak

Rekam medis tidak Kesulitan dalam pencarian kembali rekan medis

5 Penataan rekam medis Petugas kurang teliti
kembali pada urutannya pasien
 PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANDAK I
Alamat :Jl. Sedayu Gesikan, Gesikan, Wijirejo, Pandak. Telp. ( 0274 ) 6462442, Bantul 55761
RTL FAKTOR RESIKO KLINIS : PENDAFTARAN
PROSEDUR : PENDAFTARAN
NO PROSES RESIKO KESALAHAN RENCANA TINDAK LANJUT /SOLUSI MONITORING RTL

Menggunakan mesin antrian

Pengambilan nomor
1 Nomor antrian tidak urut Pengadaan mesin cetak nomor antrian
antrian
Petugas membatu pasien dalam memilih layanan
dan mengambilkan no antrian

Melaksanakan SOP identifikasi pasien dengan

menayakn nama lengkap dan nama kecil bila
pasien lansia tanggal lahir sesuai KTP dan alamat
lengkap disetrai rt serta no jaminan yang telah atau Petugas selalu memberikan informasi kepada
Rekam medis pasien pernah dimiliki pengunjung agar selalu membawa kartu
2 Identifikasi pasien tertukar identitas dan kartu periksa setiap berobat ke
puskesmas
Memberikan informasi kepada pasien untuk selalu
membawa kartu periksa dan KTP setiap berobat ke
puskesmas

Mengantar Rekam medis Rekam medis diantar Petugas lebih teliti dalam mengantar Rekam medis Sebelum mengantar petugas harus mengecek
3 ke poli tidak sesuai dengan poli ulang rekam medis dengan poli yang dituju

Setelah selesai pelayanan petugas memastikan ke

semua ruang pemeriksaan apa ada rekam medis
Rekam medis belum pasien yang tertinggal Petugas selalu mengecek kedalam poli poli untuk
Pengembalian Rekam
4 kembali ke ruang memastikan bahwa rekam medis sudah kembali
Medis penyimpanan Petugas segera mengembalikan semua rekan ke ruang penyimpanan
medis pasien kedalam rak penyimpanan rekam
medis pada saat itu juga
 Petugas harus lebih teliti dalam mengembalikan Dalam mengembalian rekam medis petugas
rekam medis agar tidak salah tempat .
Rekam medis tidak mensortir rekam medis terlebih dahuludan
5 Penataan rekam medis Penambahna rak dan ruang penyimpanan rekam
kembali pada urutannya medis untuk mempemudah mengurutkannya agar tidak keliru dalam
dalam mengembalikan pengembalian ke rak rekam medis
menyimpan rekam medis