FAILURE MODE and EFFECT ANALYS

(FMEA)

Topik : Proses Pemeriksaan Laboratorium mulai pra analitik sampai post analitik
Tujuan : Mengenali kemungkinan kegagalan / kesalahan pada proses pemeriksaan laboratorium

EFEK
PROSES / APA YANG MUNGKIN PENYEBAB KEGAGALAN
NO
LANGKAH GAGAL KEGAGALAN TERHADAP
PASIEN
1. Penerimaan Salah identitas Tulisan sulit di baca Salah melakukan
sampel petugas loket terlalu pencatatan data
terburu- buru menulis pasien di buku
identitas pasien pada register harian
saat mendaftar lab

2. Persiapan pasien Tidak sesuai dengan Dokter terburu-buru Terjadi

jenis pemeriksaan yang menulis permintaan kesalahan
diinginkan pemeriksaan lab. pengambilan
Petugas lab kurang sampel
teliti membaca form pemeriksaan
pemeriksaan pasien

Pasien tidak memahami

persiapan puasa Hasli
terhadap jenis Pasien tidak pemeriksaan
pemeriksaan tertentu mememahami kimia darah
misal pemeriksaan instruksi dokter menjadi tidak
Glukosa harus puasa 8- akurat
12 jam
3. Persiapan alat dan Alat tidak bersih Petugas Lab kurang Hasli
reagen bersih mencuci alat pemeriksaan
bekas digunakan menjadi tidak
akurat karena
terdapat banyak
kontaminan yang
berasal dari alat
yang digunakan
 Reagen kadaluarsa Petugas lab kurang Pada saat
teliti membaca melakukan
tanggal kadaluarsa pemeriksaan
reagent reagent tidak
dapat digunakan
4. Pengambilan Terjadi pengulangan Petugas sulit Pasien mendapat
spesimen pengambilan darah menentukan letak lebih dari 1 kali
vena atau jumlah yang pembuluh darah tusukan
di ambil tidak sesuai vena
keperluan

Kesalahan spesimen Pasien tidak

dari pasien seperti memahami
spesimen urin bukan penjelasan petugas Hasli
pancar tengah, lab. Tentang tatacara pemeriksaan
kesalahan waktu pengambilan sampel urin/
pengambilan spesimen spesimen dahak menjadi
dahak tidak akurat

5. Pemeriksaan Alat tidak dikalibrasi Petugas inventaris

barang kurang aktif tidak diketahui
dalam mengontrol apakah alat
alat apa saja yang masih layak
perlu di kalibrasi digunakan

Kesalahan Petugas kuranng

penghitungan manual teliti dalam Hasli
perhitungan akibat pemeriksaan
terlalu banyak pasien hematologi
menjadi tidak
akurat

Kesalahan
prosedur/tidak sesuai
SOP pemeriksaan Petugas lab. Tidak sistemManagem
laboratorium mematuhi SOP yang ent lab menjadi
telah di buat terganggu

6. Penyerahan hasil Hasil tertukar Petugas Lab. Kurang Pasien

teliti dalam membawa hasil
pencatatan pemeriksaan
pelaporan hasil orang lain
pemeriksaan
 EFEK
KEGAGALAN Persentase
NO RPN Komulatif
TERHADAP Komulatif
PASIEN

Salah melakukan
pencatatan data
1. 336 336 30,91%
pasien di buku
register harian lab

Hasli pemeriksaan
sampel urin/ dahak
2. 252 588 54,09%
menjadi tidak
akurat

Hasli pemeriksaan
kimia darah
3. 240 828 76,17%
menjadi tidak
akurat

Terjadi kesalahan
pengambilan
4. 120 948 87,21%
sampel
pemeriksaan

pasien mendapat
5. lebih dari 1 kali 49 997 91,72%
tusukan

Hasli pemeriksaan
hematologi
6. 42 1039 95,58%
menjadi tidak
akurat

Tidak diketahui
7. apakah alat masih 40 1079 99,26%
layak digunakan

Sistem
8 managemen lab 4 1083 99,63%
menjadi terganggu
 Pada saat
melakukan
9. pemeriksaan 2 1085 99,81%
reagent tidak
dapat digunakan

Hasli pemeriksaan
menjadi tidak
akurat karena
10. terdapat banyak 1 1086 99,90%
kontaminan yang
berasal dari alat
yang digunakan

Pasien membawa
11. hasil pemeriksaan 1 1087 100%
orang lain
and EFFECT ANALYSIS
FMEA)

n laboratorium

EFEK KEGAGALAN
SV OCC DT RPN SOLUSI NO TERHADAP
PASIEN

Tidak terburu-buru Salah melakukan

dalam penulisan pencatatan data
identitas pasien pasien di buku
register harian lab
6 8 7 336 1

Mengecek kembali Hasil pemeriksaan

apakah sudah betul sampel urin/ dahak
permintaan menjadi tidak akurat
pemeriksaan lab,
4 6 5 120 sesuai apa yang di 2
perlukan untuk
menegakkan
diagnosa penyakit
pada pasien
Hasii pemeriksaan
kimia darah menjadi
Pasien yang masih tidak akurat
kurang mengerti di
8 5 6 240 3
harapkan untuk
bertanya lagi

Puskesmas di Terjadi kesalahan

harapkan pengambilan sampel
menyediakan alat pemeriksaan
sekali pakai untuk
1 1 1 1 satu pasien 4
 Di buat buku/ kartu Pasien mendapat
stok pencatatan lebih dari 1 kali
2 1 1 2 reagent yang ada di 5 tusukan
dalam laboratorium

Petugas lab.lebih Hasli pemeriksaan

konsentrasi dalam hematologi menjadi
menentukan letak tidak akurat
pembuluh darah. atu
7 7 1 49 lebih rajin ikut 6
pelatihan atau
workshop

Pasein harus tidak diketahui

menyimak apa yang apakah alat masih
di jelaskan petugas layak digunakan
lab. Atau bila masih
6 6 7 252 ada yang kurang di 7
harapkan untuk
bertanya

Petugas inventaris sistemManagement

atau pengadaan alkes lab menjadi
harus lebih aktif terganggu
5 2 4 40 8

Petugas sering pada saat melakukan

mengikuti seminar, pemeriksaan reagent
pelatihan atau tidak dapat
3 2 7 42 9 digunakan
workshop
pemeriksaan
laboratorium
Penanggung jawab Hasli pemeriksaan
lab mengevaluasi menjadi tidak akurat
kesesuial prosedur karena terdapat
2 2 1 4 dengan SOP yang 10 banyak kontaminan
ada yang berasal dari
alat yang digunakan

Petugas lab harus Pasien membawa

mengecek lagi hasil pemeriksaan
1 1 1 1 sebelum 11 orang lain
menyerahkan ke
pasien
 APA YANG
NO PROSES/LANGKAH PENYEBAB KEGAGALAN
MUNGKIN GAGAL

Tulisan sulit di baca petugas

Penerimaan loket terlalu terburu- buru
1 Salah identitas menulis identitas pasien pada
sampel
saat mendaftar

Kesalahan
spesimen dari
pasien seperti
spesimen urin Pasien tidak memahami
penjelasan petugas lab.
bukan pancar Tentang tatacara pengambilan
tengah, spesimen
kesalahan waktu
pengambilan
spesimen
Pasien tidakdahak
memahami
persiapan puasa
terhadap jenis
pemeriksaan Pasien tidak mememahami
instruksi dokter
tertentu misal
pemeriksaan
Glukosa harus
puasa 8-12 jam
Tidak sesuai Dokter terburu-buru menulis
permintaan pemeriksaan lab.
2 Persiapan pasien dengan jenis Petugas lab kurang teliti
pemeriksaan membaca form pemeriksaan
yang diinginkan pasien
Terjadi
pengulangan
Pengambilan pengambilan Petugas sulit menentukan
4 darah vena atau letak pembuluh darah vena
spesimen jumlah yang di
ambil tidak
sesuai keperluan

Kesalahan Petugas kuranng teliti dalam

penghitungan perhitungan akibat terlalu
manual banyak pasien
 Petugas inventaris barang
Alat tidak kurang aktif dalam mengontrol
5 Pemeriksaan dikalibrasi alat apa saja yang perlu di
kalibrasi
Kesalahan
prosedur/tidak Petugas lab. Tidak mematuhi
sesuai SOP SOP yang telah di buat
pemeriksaan
laboratorium

Petugas lab kurang teliti

Reagen membaca tanggal kadaluarsa
kadaluarsa reagent

3 Persiapan alat dan Alat tidak bersih mencuci alat bekas digunakan
Petugas Lab kurang bersih
reagen

Petugas Lab. Kurang teliti

6 Penyerahan hasil Hasil tertukar dalam pencatatan pelaporan
hasil pemeriksaan
EFEK KEGAGALAN TERHADAP
SV OCC DT RPN
PASIEN

Salah melakukan pencatatan

data pasien di buku register 6 8 7 336
harian lab

Hasli pemeriksaan menjadi

6 6 7 252
tidak akurat

Hasli pemeriksaan menjadi 8 5 6 240

tidak akurat

terjadi kesalahan pengambilan

4 6 5 120
sampel pemeriksaan

pasien mendapat lebih dari 1

7 7 1 49
kali tusukan

Hasli pemeriksaan menjadi

3 2 7 42
tidak akurat
Hasli pemeriksaan menjadi
5 2 4 40
tidak akurat

sistemManagement lab
2 2 1 4
menjadi terganggu

Hasli pemeriksaan menjadi

tidak akurat 2 1 1 2

Hasli pemeriksaan menjadi

1 1 1 1
tidak akurat

Pasien membawa hasil

1 1 1 1
pemeriksaan orang lain

1087
 EFEK KEGAGALAN
SOLUSI NO RPN
TERHADAP PASIEN

Salah melakukan
pencatatan data
tidak terburu-buru dalam penulisan identitas pasien 1 pasien di buku register
harian lab

336

Pasein harus menyimak apa yang di jelaskan petugas Hasli pemeriksaan

lab. Atau bila masih ada yang kurang di harapkan 2 sampel urin/ dahak
untuk bertanya menjadi tidak akurat

252

Hasli pemeriksaan
Pasien yang masih kurang mengerti di harapkan untuk
bertanya lagi 3 kimia darah menjadi
tidak akurat

240

mengecek kembali apakah sudah betul permintaan terjadi kesalahan

pemeriksaan lab, sesuai apa yang di perlukan untuk 4 pengambilan sampel
menegakkan diagnosa penyakit pada pasien pemeriksaan
120

Petugas lab.lebih konsentrasi dalam menentukan

pasien mendapat lebih
letak pembuluh darah. atu lebih rajin ikut pelatihan 5 dari 1 kali tusukan
atau workshop
49

Hasli pemeriksaan
Petugas sering mengikuti seminar, pelatihan atau
workshop pemeriksaan laboratorium 6 hematologi menjadi
tidak akurat

42
 tidak diketahui apakah
Petugas inventaris atau pengadaan alkes harus lebih
aktif 7 alat masih layak
digunakan
40

Penanggung jawab lab mengevaluasi kesesuial sistemManagement

prosedur dengan SOP yang ada 8 lab menjadi terganggu
4

pada saat melakukan

di buat buku/ kartu stok pencatatan reagent yang ada
di dalam laboratorium 9 pemeriksaan reagent
tidak dapat digunakan
2

Hasli pemeriksaan
menjadi tidak akurat
Puskesmas di harapkan menyediakan alat sekali pakai karena terdapat
untuk satu pasien 10 banyak kontaminan
yang berasal dari alat
yang digunakan
1

Petugas lab harus mengecek lagi sebelum Pasien membawa hasil

menyerahkan ke pasien 11 pemeriksaan orang lain

EFEK KEGAGALAN
NO RPN
TERHADAP PASIEN

Salah melakukan
pencatatan data
1 pasien di buku register
336
harian lab

Hasli pemeriksaan
2 sampel urin/ dahak 252
menjadi tidak akurat

Hasli pemeriksaan
3 kimia darah menjadi 240
tidak akurat

terjadi kesalahan
4 pengambilan sampel 120
pemeriksaan
 pasien mendapat lebih
5 dari 1 kali tusukan
49

Hasli pemeriksaan
6 hematologi menjadi 42
tidak akurat

tidak diketahui apakah

7 alat masih layak 40
digunakan

sistemManagement
8 lab menjadi terganggu
4

pada saat melakukan

9 pemeriksaan reagent 2
tidak dapat digunakan

Hasli pemeriksaan
menjadi tidak akurat
karena terdapat
10 banyak kontaminan
1
yang berasal dari alat
yang digunakan

Pasien membawa hasil

11 pemeriksaan orang lain
1
 Persentase Persentase
Komulatif
Komulatif Komulatif
1087

336 336 30.91076 30,91%

588 588 54.09384 54,09%

828 828 76.17295 76,17%

948 948 87.21251 87,21%

997 997 91.72033 91,72%

1039 1039 95.58418 95,58%

 1079 1079 99.26403 99,26%

1083 1083 99.63201 99,63%

1085 1085 99.81601 99,81%

1086 1086 99.908 99,90%

1087 1087 100 100%

Persentase
Komulatif
Komulatif

336 30,91%

588 54,09%

828 76,17%

948 87,21%
997 91,72%

1039 95,58%

1079 99,26%

1083 99,63%

1085 99,81%

1086 99,90%

1087 100%