LAPORAN FMEA 2018

( FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS)

Unit kerja: Laboratorium

Tim FMEA:
Ketua : dr. Wara Pamungkas (koord. Keselamatan
pasien), Sekretaris : Ika Septy R
Anggota :
 Nurleni
 Ratih W
 Eka Darviyani
 Ika Septy
 Adelia

Peran masing-masing ketua dan

anggota Ketua : mengkoordinasikan
pertemuan FMEA
Sekretaris : mendokumentasikan hasil
pertemuan Anggota : Mengidentifikasi
potensi risiko yang terjadi di unit Lab

Jadwal kegiatan tim

Kegiatan waktu pelaksana keterangan

1. Identifikasi Desember 2018 Laboratorium Menggunakan
failure mode di form failure mode
lab
2. Analisis dan Desember 2018 Laboratorium/ Menggunakan
evaluasi failure PMKP form failure mode
mode
3. Menyusun RTL Desember 2018 Laboratorium/ Menggunakan
PMKP form TPTP

Alur proses yang sekarang tentang pelayanan penyerahan Lab :

1. Menerima rujukan dari BP Umum ,BP Gigi, BP KIA,BP
Anak/MTBS dan dokter luar
2. Melayani pasien sesuai jenis periksaan laboratorium
3. Mempersiapkan alat dan bahan yang akan digunakan untuk pemeriksaan sesuai
dengan yang diperlukan /diminta
4. Mempersilahkan pasien duduk dan menyesuaikan identitas pasien dengan
pengantar laboratorium
5. Menjelaskan dan memberitahukepada pasien tentang
macam macam periksaan yang akan dikerjakan dan sampel
 yang akan diambil dan diperiksa
6. Memberitahu dan menjelaskan tentang rincian biaya
yang dikenakan kepada pasien atau pemeriksaan
dengan tanggungan jaminan
ASKES,BPJS,KIS,JAMKESMAS dan JAMKESDA
7. Mengambil sampel dan melakukan pemeriksaan sesuai
permintaan
8. Mempersilahkan pasien untuk menunggu hasil lab di
luar ruangan
9. Mencatat hasil diblanko pemeriksaan lab di buku
register lab dan kertas hasil pemeriksaan lab
10. Menyerahkan hasil kepada pasien dan pasien
menandatangani buku bukti pengambilan hasil

Identifikasi Failure modes:

No Tahapan kegiatan pada alur Failure modes

proses
1 Menerima rujukan 1. Salah identitas pasien
dari BP Umum ,BP 2. Tulisan tidak terbaca
Gigi, BP KIA,BP 3. Salah menandai jenis
Anak/MTBS dan pemeriksaan yang diminta
dokter luar

2 Melayani pasien -
sesuai jenis
periksaan
laboratorium

3 Mempersiapkan alat dan bahan 4 Salah pengambilan alat

yang akan digunakan untuk 5 Salah pengambilan reagen
pemeriksaan sesuai dengan yang
diperlukan /diminta

4 Mempersilahkan pasien duduk 6 Salah masuk pasien tidak sesuai

dan menyesuaikan identitas dengan pasien yang dipriksa
pasien dengan pengantar
laboratorium

5 Menjelaskan dan memberitahu 7 Pasien tidak paham dengan bahasa

kepada pasien tentang macam petugas
macam periksaan yang akan
dikerjakan dan sampel yang akan
diambil dan diperiksa
6 Memberitahu dan menjelaskan
tentang rincian biaya yang
dikenakan kepada pasien atau
pemeriksaan dengan tanggungan
jaminan ASKES,BPJS dan KIS
7 Mengambil sampel dan
melakukan pemeriksaan sesuai
permintaan
8 Mempersilahkan pasien untuk
menunggu hasil lab di luar
ruangan
9 Mencatat hasil diblanko
pemeriksaan lab di buku register
lab dan kertas hasil pemeriksaan
lab
10 Menyerahkan hasil kepada pasien
dan pasien menandatangani buku
bukti pengambilan hasil
8 Pasien tidak mampu membayar
9 Pasien tidak membawa kartu
identitas BPJS
10 Pasien ketakutan
11 Gagal pengambilan sampel
12 Salah dalam prosedur
[emeriksaan sampel
-
13 Tulisan tidak jelas
14 Salah penulisan hasil lab
/terlewat dalam penulisan hasil
lab
15 Tertukar dihasil periksaan
pasien lain
16 Salah pasien dalam penyerahan
hasil
 Matriks FMEA:

No Failure Penyebab Akibat O S D RPN Solusi Indikator

modes (occ (sev (Detect (OxSx untuk
urre erity ability) D) validasi
nce) ) 1- 1-10
1-10 10

1 Salah  Nama sama  Kesala 7 6 5 210 - zero

identitas  tidak jelas han Menanyaka complain
pasien penulisan penga n ulang
nya mbilan minimal 3
sampel identifikasi
 Pengo
batan
tidak
sesuai
denga
n
penya
kitnya
2 Tulisan tidak Tulisan tidak Identitas 6 4 1 24 -Konfirmasi zero
terbaca jelas pasien ke unit complain
tertukar pengirim
3 Salah Petugas Pemeriks 2 1 2 4 -Konfirmasi zero
menandai tidak teliti aan tidak ke unit complain
jenis sesuai pengirim
pemeriksaa permintaa
n yang n
diminta
4 Salah Petugas Lab Tidak 3 4 1 12 - zero
pengambilan kurang teliti sesuai Mengerjaka complain
alat pemeriks n sesuai
aan yang SOP
diminta
5 Salah Petugas Lab Tidak 3 4 1 12 - Petugas zero
pengambil kurang teliti sesuai menanyaka complain
an reagen pemeriks n kembali
aan yang ke
diminta pemeriksa
6 Salah  Pasien  Kesalah 7 3 1 21 - zero
masuk kurang an Konfirmasi complain
pasien, focus pengam identitas
tidak  Pengeras bilan kepada
sesuai suara rusak sampel pasien
dengan  Pengoba
pasien tan
yang tidak
diperiksa sesuai
dengan
penyakit
nya
7 Pasien tidak  Perbedaan Pasien 7 6 5 210 Menjelaska zero
paham bahasa tidak n kepada complain
dengan mengerti pasien
bahasa prosedur secara
petugas pemeriks lebih
aan sederhana
8 Pasien tidak Tidak Pembatal 5 4 2 40 konfirmasi zero
mampu memiliki an ke unit complain
membayar jaminan pemeriks pengirim
aan untuk
pengambila
n
keputusan
9 Pasien tidak Pasien Pasien 6 3 5 90 tetap zero
membawa kurang patuh dikenakan diperiksa complain
kartu dengan biaya dengan
identitas kewajiban membayar
BPJS pasien retirbusi
10 Pasien Memiliki Mengham 6 4 4 96 petugas zero
ketakutan trauma bat proses menenangk complain
pengambi an pasien.
lan darah
11 Gagal  Pasien Proses 6 5 2 60 mengganti zero
pengambilan takut pemeriks peralatan complain
sampel Pembuluh aan atau
darah terlalu menjadi petugas
kecil memakan
waktu
lama
12 Salah dalam  Petugas lab Hasil lab 3 4 2 24 petugas zero
prosedur kurang gagal memathui complain
pemeriksaan teliti SOP
sampel pemeriksaa
n
13 Tulisan tidak Pasien Salah 4 5 2 40 Konfirmasi zero
jelas banyak/terb Diagnosa ke unit complain
uru-buru pengirim
14 Salah Pasien Salah 6 6 4 144 Petugas zero
penulisan banyak/terb Diagnosa lebih teliti complain
hasil lab uru-buru
/terlewat
dalam
penulisan
hasil lab

15 Tertukar Pasien Salah 3 5 2 30 Petugas zero

dihasil banyak/terb Diagnosa lebih teliti complain
periksaan uru-buru dan
pasien lain konfirmasi
ulang
identitas
16 Salah pasien  Pasien Salah 3 5 2 30 Konfirmasi zero
dalam banyak/t Diagnosa ulang complain
penyerahan erburu- identitas
hasil buru pasien
 Pasien
kurang
fokus
Diagram Pareto

NO Model RPN Kumulatif Persentase

Kegagalan/ kumulatif
Failure Mode
3 4 0,4 0,5
4 12 1,1 1,6
5 12 1,1 2,8
6 21 2,0 4,8
2 24 2,3 7,1
12 24 2,3 9,4
15 30 2,9 12,2
16 30 2,9 15,1
8 40 3,8 18,9
13 40 3,8 22,8
11 60 5,7 28,5
9 90 8,6 37,1
10 96 9,2 46,2
14 144 13,8 60,0
7 210 20,1 80,1
1 Salah identitas
pasien 210 20,1 100
Rekomendasi :

Menambahkan prosedur pelayanan laboratorium menjadi prosedur revisi sbb :

1. Menerima rujukan dari BP Umum ,BP Gigi, BP KIA,BP Anak/MTBS
dan dokter luar
2. Menanyakan kembali identitas pasien
3. Melayani pasien sesuai jenis periksaan laboratorium
4. Mempersiapkan alat dan bahan yang akan digunakan untuk pemeriksaan sesuai
dengan yang diperlukan /diminta
5. Memanggil,mempersilahkan pasien duduk dan menyesuaikan identitas pasien
dengan pengantar laboratorium
6. Menjelaskan dan memberitahu kepada pasien tentang apa saja yang ingin diperiksa
dan sampel yang akan diambil
7. Memberitahu dan menjelaskan tentang rincian biaya yang dikenakan kepada pasien
atau pemeriksaan dengan tanggungan jaminan ASKES,BPJS dan KIS
8. Mengambil sampel dan melakukan pemeriksaan sesuai permintaan
9. Mempersilahkan pasien untuk menunggu hasil lab di luar ruangan
10. Mencatat hasil diblanko pemeriksaan lab di buku register lab dan kertas hasil
pemeriksaan lab
11. Menyerahkan hasil kepada pasien dan pasien menandatangani buku bukti
pengambilan hasil