FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS (FMEA)

UNIT KERJA : laboratorium

Tim FMEA:
a. Ketua Tim : dr. Satria Indra Kusuma
b. Anggota: supriyo, AMAK
c. Petugasnotulen: Luluk A. .M

d. Peranmasing-masing

I.I. Gambarkanalur proses yang akandianalisa:

Menerima form permintaan pemeriksaan laboratdari pasienidentifikasi pasien persiapan alat dan reagen persiapan pasien
persiapan petugas sampling labeling mengerjakan pemeriksaan lab meregister hasil lab di form hasil dan
buku reg. Menyampaikan hasil ke pasien pasien membawa hasil ke unit yang meminta

II. Identifikasi failure mode :

 Kesalahan penulisan form (ex; permintaan urin rutin namun yang terbaca di form asam urat)
 Kesalahan identifikasi pasien (ex: nama sama)
 Lupa memeriksa kadaluarsa reagen, alat tidak terkalibrasi, stok reagen habis
 Pasien tidak mengikuti instruksi yang diberikan (ex:lupa puasa)
 Petugas tidak memakai APD,lupa mencuci tangan
 Kegagalan pengambilan sampling
 Pelabelan data tertukar
 Waktu pengerjaan lama
  Kesalahan penulisan, data tertukar
 Kesalahan identifikasi pasien saat penyerahan hasil
 Pasien memberikan hasil ke unit yang salah

III. Tujuanmelakukananalisis FMEA:

Mengenali dan meminimalisir kemungkinan kesalahan prosedur dengan mencari penyebab terjadinya kesalahan atau kegagalan serta mencari
solusi dengan melakukan perubahan prosedur/disain.

IV. Identifikasiakibatjikaterjadi failure mode untuktiap-tiap failure mode

 Kesalahan pemeriksaan
 Salah pasien
 Hasil tidak valid
 Hasil tidak valid
 Risiko tertular
 Tidak dapat dilakukan pemeriksaan, pengulangan sampling
 Hasil pemeriksaan berbeda dgn yang diminta
 Kepuasan pelanggan menurun
 Hasil pemeriksaan berbeda dgn yang diminta
 Kesalahan pemberian terapi
 Waktu pelayanan lebih lama

V. Identifikasikankemungkinanpenyebabdaritiap failure mode, dandeskripsikanupaya-upaya yang sudahdilakukan ( kalauada)

untukmengatasi failure mode:
 Tulisan tidak jelas,upayanya : mengganti form permintaan dari pertanyaan terbukamenjadi pertanyaan tertutup
 Pasien dengan identitas hampir sama datang bersamaan, upayanya: petugas memperhatikan nomor register pada kartu berobat.
 Pemantapan mutu internal belum dilakukan, upayanya : melakukan pemantapan mutu internal periodik.
 Petugas tidak memberikan informasi dan instruksi secara lengkap, upayanya : penyampaian informasi dan instruksi secara jelas dan
 lengkap dari awal
 APD habis, upayanya : pengadaan dan buffer stock APD
 Kondisi probandus tidak kooperatif, upayanya : meminta bantuan
 Penundaan pelabelan, upayanya: pelabelan dilakukan sebelum pengambilan sampel
 Pasien banyak, upayanya : sampling dilakukan semua dahulu, baru pemeriksaan dilakukan bersamaan
 Data hampir sama,upayanya : ricek form permintaan dengan hasil pemeriksaan.
 Data hampir sama,upayanya : ricek form permintaan, hasil pemeriksaan dengan identitas pasien (nomor kartu berobat)
 Petugas kurang jelas dalam menyampaikan informasi alur, upayanya : memberikan informasi alur pelayanan sejelas mungkin kepada
pasien.

VI. Lakukanpenghitungan RPN ( Risk Priority Number) denganmenggunakanmatrikssbb:

Tahapan proses Failure mode Kemungkinan S Akibat O Upayakendaliygsdhdilakukan D RPN

sebab
A Menerima form Kesalahan Tulisan tidak 10 Kesalahan 7 mengganti form permintaan 6 420
permintaan penulisan jelas pemeriksaan dari pertanyaan
pemeriksaan form terbukamenjadi pertanyaan
laborat dari tertutup
pasien
B identifikasi Kesalahan Identitas pasien 10 Salah pasien 5 petugas memperhatikan 6 300
pasien identifikasi hampir sama nomor register pada kartu
pasien berobat
C persiapan alat Lupa Pemantapan 10 Hasil tidak 2 melakukan pemantapan mutu 7 140
dan reagen memeriksa mutu internal valid internal periodik
kadaluarsa belum dilakukan
reagen, alat
tidak
terkalibrasi,
stok reagen
habis

D persiapan pasien Pasien tidak Petugas tidak 3 Hasil tidak 10 penyampaian informasi dan 6 180
mengikuti memberikan valid instruksi secara jelas dan
instruksi yang informasi dan lengkap dari awal
diberikan instruksi secara
lengkap
E persiapan Petugas tidak APD habis 1 Risiko tertular 2 pengadaan dan buffer stock 6 12
petugas memakai APD
APD
F sampling Kegagalan Kondisi 3 Tidak dapat 6 meminta bantuan 6 108
pengambilan probandus tidak dilakukan
sampling kooperatif pemeriksaan,
pengulangan
sampling
G labeling Pelabelan Penundaan 10 Hasil 1 pelabelan dilakukan sebelum 6 60
data tertukar pelabelan pemeriksaan pengambilan sampel
berbeda dgn
yang diminta
H mengerjakan Waktu Pasien banyak 5 Kepuasan 10 sampling dilakukan semua 2 100
pemeriksaan lab pengerjaan pelanggan dahulu, baru pemeriksaan
lama menurun dilakukan bersamaan
I meregister hasil Kesalahan Datahampir 10 Hasil 7 ricek form permintaan dengan 6 420
 lab di form hasil penulisan, sama pemeriksaan hasil pemeriksaan
dan buku reg data tertukar berbeda dgn
yang diminta
J Menyampaikan Kesalahan Data hampir 10 Kesalahan 7 ricek form permintaan, hasil 7 490
hasil ke pasien identifikasi sama pemberian pemeriksaan dengan identitas
pasien saat terapi pasien (nomor kartu berobat)
penyerahan
hasil
K pasien Pasien Petugas kurang 5 Waktu 8 memberikan informasi alur 6 240
membawa hasil memberikan jelas dalam pelayanan pelayanan sejelas mungkin
ke unit yang hasil ke unit menyampaikan lebih lama kepada pasien
meminta yang salah informasi alur

VII. Tetapkan Threshold untukmemilih failure mode yang akandiselesaikandantetapkan failure mode apasaja yang akandiselesaikan:

Failure mode Nilai RPN Nilai kumulatif % kumulatif

J 320 320 21%

A 420 740 32%

I 420 1160 50 %

B 300 1460 63 %
K 240 1700 74 %

D 180 1880 81 % threshold

C 140 2020 87 %

F 108 2128 92 %

H 100 2228 96%

G 60 2288 99%

E 12 2300 100%

VIII. Diskusikandanrencanakankegiatan/tindakan yang perludilakukanuntukmengatasi failure mode tersebut,

tetapkanpenanggungjawabdankapanakandilakukan:
Tahapan Failure mode Akibat S Kemungkinansebab O Upayakendaliygsdhdilakukan D RPN Kegiatanygdirekomedasikan P.Jwb Waktu
proses
IX. Pelaksanaankegiatandanevaluasi

Laksanakankegiatan, danlakukanevaluasidenganmenghitungulang RPN

Tahapan Failure Akibat S Kemungkinansebab O Upayakendaliygsdhdilakukan D RPN Kegiatanygdirekomedasikan P.Jwb Keg S O D RPN
proses mode ygdilakukan

X. Susun SOP barusesuaidenganhasilanalisis&pelaksanaan FMEA