KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas

rahmat-Nya kami dapat menyelesaikan laporan Praktek Kerja Lapangan (PKL) di

RSUP Hasan Sadikin Bandung. Tidak lupa kami mengucapkan terima kasih kepada

pihak – pihak yang telah mendukung dalam pembuatan laporan ini kepada :

1. Direktur Utama RSUP Hasan Sadikin Bandung.

2. Kepala Instalasi Rekam Medis di RSUP Hasan Sadikin Bandung.
3. Drs.Sueb, M.Si., M.Pd. Selaku Direktur Politeknik TEDC Bandung.
4. Dendin Supriadi, S.pd., MT. Selaku Pembantu Direktur I (satu).
5. Deni Solihin selaku Pembantu Direktur II (dua).
6. Suharto, S.Mn. Selaku Pembantu Direktur III (tiga).
7. Dra. Srimara, THT., BSc., M.MPd., M.Mkes. Selaku Kepala Prodi Rekam

Medis dan Informatika Kesehatan.

8. Lia Amalia, SST. Selaku Sekretaris Jurusan Rekam Medis Politeknik TEDC

Bandung.
9. Karyawan dan karyawati RSUP Hasan Sadikin Bandung yang telah

memberikan informasi dan masukan.

10. Orang tua kami yang telah memberikan bantuan baik moril maupun materil.
11. Serta rekan – rekan yang telah memberikan bantuan dalam menyelesaikan

laporan.

Kami menyadari bahwa dalam pembuatan laporan ini masih jauh dari

kesempurnaan. Oleh karena itu kritik dan saran dari semua pihak kami terima dengan

hati terbuka demi perbaikan laporan ini. Harapan kami, semoga laporan ini dapat

bermanfaat khususnya bagi kami dan umumnya para pembaca yang berkepentingan.

i
 Cimahi, 28 Maret 2014

Penyusun

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR...................................................................................................i

DAFTAR ISI...............................................................................................................iii

BAB I PENDAHULUAN............................................................................................1

1.1 Latar Belakang.....................................................................................................1

1.2 Pokok Pembahasan...............................................................................................2

1.3 Tujuan dan Manfaat..............................................................................................2

1.3.1 Tujuan Khusus...............................................................................................2

1.3.2 Tujuan Umum................................................................................................3

1.3.3 Manfaat Bagi Mahasiswa..............................................................................3

1.4 Tempat Pelaksanaan.............................................................................................3

1.5 Sistematika Pelaporan..........................................................................................3

BAB II LANDASAN TEORI......................................................................................5

2.1 Rekam Medis.......................................................................................................5

BAB III PEMBAHASAN..........................................................................................13

3.1 Sejarah Singkat Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Hasan Sadikin Bandung.........13

3.2 Visi dan Misi Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Hasan Sadikin Bandung.............14

3.3 Administrasi dan Pengelolaan Rumah Sakit......................................................15

3.4 Prosedur Pengelolaan Rekam Medis di RSUP Hasan Sadikin Bandung...........16

3.5 Struktur Organisasi Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Hasan Sadikin Bandung. . .28

3.6 Permasalahan yang Ada pada Bagian Rekam Medis di Rumah Sakit Umum
Pusat Dr. Hasan Sadikin Bandung...........................................................................29

iii
 3.6.1 Instalasi Rawat Jalan...................................................................................29

3.6.2 Instalasi Gawat Darurat...............................................................................29

3.6.3 Gedung Kemuning......................................................................................29

3.6.4 Instalasi Rawat Inap....................................................................................30

3.7 Upaya Pemecahan Masalah pada Bagian Rekam Medis di Rumah Sakit Umum
Pusat Dr. Hasan Sadikin Bandung...........................................................................30

3.7.1 Instalasi Rawat Jalan...................................................................................30

3.7.2 Instalasi Gawat Darurat...............................................................................30

3.7.3 Gedung Kemuning......................................................................................30

3.7.4 Instalasi Rawat Inap....................................................................................30

BAB IV PENUTUP....................................................................................................31

4.1 Kesimpulan........................................................................................................31

4.2 Saran...................................................................................................................31

DAFTAR PUSTAKA.................................................................................................32

iv
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kesehatan adalah keteraturan atau sinerginya mekanisme biologis
didalam tubuh dimana terjadi pada kondisi umum dari seseorang dalam semua
aspek. Pada saat berdirinya Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), pada tahun
1981, kesehatan didefinisikan sebagai “suatu keadaan sempurna baik jasmani,
rohani, maupun kesejahteraan sosial seseorang dan bukan hanya ketiadaan
penyakit atau kelemahan”. UU No.23 tahun 1992 tentang kesehatan
menyatakan bahwa : “Kesehatan adalah keadaan sejahtera dari badan, jiwa,
dan sosial yang memungkinkan hidup produktif secara sosial dan ekonomi”.
Sehingga pemerintah Indonesia melalui Kementrian Kesehatan, membuat
berbagai sarana kesehatan untuk meningkatkan derajat kesehatan di Indonesia,
seperti : Rumah Sakit, Puskesmas, Posyandu, Balai Pengobatan, dan lain –
lain.
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 56
Tahun 2014 tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit, Rumah Sakit
adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan
kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat
inap, rawat jalan, dan gawat darurat. Rumah sakit umum adalah rumah sakit
yang memberikan pelayanan kesehatan pada semua bidang dan jenis penyakit.
Jenis pelayanan yang diberikan rumah sakit contohnya adalah IRJ
(Sub Instalasi Rawat Jalan), IRI (Sub Instalasi Rawat Inap), IGD (Sub
Instalasi Gawat Darurat), untuk menunjang pelayanan kesehatan maka dibagi
pelayanan diberikan secara medis dan non medis, pelayanan di non medis
diantaranya yaitu Rekam Medis.
Menurut PERMENKES No.269/MENKES/PER/III/2008 yang
dimaksud Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen

1
 antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah
diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien. Pelayanan rekam medis bukan pelayanan dalam bentuk pengobatan,
tetapi merupakan bukti pelayanan, finansial, aspek hukum dan ilmu
pengetahuan. Bentuk Rekam Medis dalam berupa manual yaitu tertulis
lengkap dan jelas serta dalam bentuk elektronik sesuai ketentuan.
Rekam Medis berisi keterangan dan catatan serta rekaman tentang
pasien secara lengkap meliputi identitas pribadi, sosial, dan semua keterangan
lainnya yang menjelaskan tentang pasien. Peran Perekam medis sangat
dibutuhkan untuk mengelola bahan bukti pelayanan kesehatan dengan aman,
nyaman, efisien, efektif, dan rahasia. Beberapa kegiatan yang dilakukan di
Rekam Medis antara lain pendaftaran pasien, analisis dan assembling, coding
dan indexing, pelaporan dan koordinasi, pengambilan penyimpanan
peminjaman dan pendistribusian berkas, retensi dan pemusnahan berkas.
1.2 Pokok Pembahasan
1. Rekam Medis
2. Analisa dan assembling
3. Coding dan indexing
4. Pengambilan dan penyimpanan
1.3 Tujuan dan Manfaat
1.3.1 Tujuan Umum
Tujuan dari Praktek Kerja Lapangan adalah untuk mengetahui
gambaran seluruh Instalasi Rekam Medis di Rumah Sakit Umum
Pusat Hasan Sadikin Bandung. Guna meningkatkan kemampuan
dalam upaya menentukan permasalahan yang berkaitan dengan
pengelolaan rekam medis dan informasi kesehatan.

1.3.2 Tujuan Khusus

Mahasiswa diharapkan mempunyai kompetensi di dalam
penyelenggaraan Rekam Medis.
1.3.3 Manfaat Bagi Mahasiswa
1. Sebagai bahan pembelajaran.
2. Mengetahui keadaan langsung dilapangan mengenai kegiatan
Perekam Medis.

2
 3. Menambah wawasan dari berbagai masalah yang dihadapi
langsung di lapangan.
4. Mendapat pengetahuan dan pengalaman kerja dalam pelaksanaan
kegiatan pengelolaan berkas Rekam Medis.
1.4 Tempat Pelaksanaan
Lokasi tempat Praktek Kerja Lapangan adalah Rumah Sakit Umum
Pusat Dr. Hasan Sadikin Bandung yang beralamat di JL. Pasteur No. 38
Bandung, dan di beberapa bagian diantaranya Sub Instalasi Rawat Jalan, Sub
Instalasi Rawat Inap, Sub Instalasi Gawat Darurat, dan Gedung Kemuning.
Sedangkan waktu pelaksanaan Praktik Kerja Lapangan dimulai tanggal 3
Maret 2014 – 29 Maret 2014.
1.5 Sistematika Laporan
Adapun sistematika laporan Praktek Kerja Lapangan adalah
disesuaikan dengan aturan baku yang telah ditetapkan oleh Politeknik TEDC
Bandung yaitu :
BAB I Pendahuluan
Bab ini menjelaskan tentang latar belakang, pokok pembahasan, tujuan
dan manfaat, tempat pelaksanaan, pengumpulan data, dan sistematika laporan.
BAB II Landasan Teori
Bab ini berisi tentang teori-teori yang berhubungan dengan
pelaksanaan Rekam Medis.
BAB III Isi
Bab ini berisi tentang sejarah singkat rumah sakit, visi dan misi rumah
sakit, unit kerja dan tugas pokok dan fungsi rekam medis di rumah sakit,
stuktur organisasi rumah sakit, sistem pelayanan rekam medis di rumah sakit,
permasalahan yang ada di rumah sakit, upaya pemecahan masalah yang ada di
rumah sakit.
BAB IV Penutup
Bab ini berisi tentang beberapa kesimpulan yang dapat diambil selama
melaksanakan praktek kerja lapangan dan saran-saran kepada pihak rumah
sakit dari permasalahan.
Daftar Pustaka
Bagian ini menjelaskan tentang sumber-sumber kajian pustaka yang
didapat dari berbagai macam referensi ilmiah dan jurnal.

3
 BAB II
LANDASAN TEORI

2.1 Rekam Medis

1. Pengertian Rekam Medis
a. Pengertian Rekam Medis menurut Peraturan Menteri Kesehatan
No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis “Rekam Medis
adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemerikasaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien”.
b. Pengertian Rekam Medis Menurut Dirjen Pelayanan Medis (1997) :
“Keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas,
anamnesa, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan
tindakan medis yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik
yang dirawat nginap, rawat jalan, maupun yang mendapat pelayanan
gawat darurat”.
c. Huffman (1981:33) : “Rekam Medis adalah informasi mengenai siapa,
apa, mengapa, dimana, bilamana dan bagaimana pelayanan yang
diberikan kepada pasien selama perawatannya, agar lengkap maka
Rekam Medis harus berisi informasi yang cukup dan secara jelas
menerangkan identitas pasien, mendukung diagnosa, membenarkan
pengobatan yang diterima serta mencatat hasil-hasil pemeriksaan secara
tepat”.
d. Hatta (Sabarguna, 2004;63) “Rekam Medis adalah siapa, apa, mengapa,
dimana, harapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleh seorang
pasien selama dirawat dan diobati”.
e. Pengertian Rekam menurut Kamus Besar Bahasa Indonesia (1995:828) :
1) Berkas atau sesuatu yang diucapkan dan ditulis
2) Hasil perekaman yang berupa keterangan mengenai hasil
pengobatan terhadap pasien.

4
 f. Waters dan Murphy “Rekam Medis adalah kompendium (ikhtisar) yang
berisi informasi tentang keadaan pasien selama perawatan atau selama
pemeliharaan kesehatan”.
g. IDI (Ikatan Dokter Indonesia) “Rekam Medis adalah sebagai rekaman
dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan
oleh pemberi pelayanan medik/kesehatan kepada seorang pasien”.
h. Hayt and Hayt, (1964: 1) “A Medical record is the compilation of the
partinent facta of the patient’s life history, his illness, and treatment. In
a larger sense the medical record is compilation of scientifis data
derived from many and available for various uses, personal and
impersonal, to serve the patiens was treated, the science of medce, and
society as a whole”.
Dengan demikian menurut Hayt and Hayt, suatu “Rekam Medis
itu ialah himpunan fakta-fakta yang berhubungan dengan sejarah
/riwayat kehidupan pasien, sakitnya, perawat/pengobatannya. Dalam
pengertian yang luas (lebih luas) Rekam Medis ialah suatu himpunan
data ilmiah dari banyak sumber, dikoordinasikan pada satu dokumen
dan yang disediakan untuk bermacam-macam kegunaan, personal dan
impersonal, untuk melayani pasien dirawat, diobati , ilmu kedokteran,
dan masyarakat secara keseluruhan”.
2. Falsafah atau fungsi Rekam Medis

Administration

Legal

Financial

Riset

Education

Documentation

5
 Akurat

Informatif

Responsibility

3. Tujuan
a. ‘’Menunjang tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan
pelayanan kesehatan di rumah sakit’’. (dirjen Yanmed, 1997)
b. ‘’Untuk secara akurat dan lengkap mendokumentasikan sejarah
kehidupan dan kesehatan pasien, termasuk penayakit masa lalu dan
penyakit sekarang dengan penekanan pada kejadian-kejadian yang
mempengaruhi pasien selama episode perawatan’’ (Huffman, 1999)

4. Kegunaan Rekam Medis

a. Aspek Administrasi

Isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung

jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan
pelayanan kesehatan.

b. Aspek Medis

Dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/

perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.

c. Aspek Hukum

Karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum

atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakan hukum serta
penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakan keadilan.

d. Aspek Keuangan

6
 Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya
mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
keuangan.
e. Aspek Penelitian
Karena isinya menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan
sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di
bidang kesehatan.

f. Aspek Pendidikan

Karena isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan

kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada
pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai
bahan/referensi pengajaran di bidang profesi si pemakai.

g. Aspek Dokumentasi
Suatu berkam rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya
menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan
dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.
5. Kegunaan Rekam Medis secara umum adalah :
a. Sebagai alat komunikasi antara dokter antara tenaga ahli lainnya yang
ikut ambil bagian di dalam memberikan pelayanan, pengobatan,
perawatan kepada pasien.
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan perawatan yang harns
diberikan kepada seorang pasien.
c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan
penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung dirawat di rumah
sakit.
d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi
terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun
dokter dan tenaga kesehatan lainnya.
f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan
penelitian dan pendidikan.

7
 g. Sebagai dasar didalarn perhitungan biaya pernbayaran pelayanan
medik pasien.
h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan. Serta sebagai
bahan pertanggung jawaban dan laporan.
i. Untuk mengidentifikasi insiden penyakit sehingga rencana bisa
disusun untuk memperbaiki kesehatan menyeluruh.
j. Sebagai dasar untuk perencanaan dan pemasaran dengan
mengidentifikasi data yang perlu untuk memilih dan mempromosikan
fasilitas pelayanan kesehatan.
6. Dasar Penyelenggaraan Rekam Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum ,karena
isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hokum atas dasar
keadilan dalam rangka usaha menegakan hukum serta penyediaan bahan
sebagai tanda bukti untuk menegakan keadilan.
Dasar peraturan penyelenggaraan rekam medis, diantaranya :
a. UU RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
b. UU RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
c. UU RI Nomor 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial
Nasional
d. UU RI Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.
e. UU RI Nomor 23 tahun 2006btentang Administrasi
Kependudukan
f. UU RI Nomor 11 tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi
Elektronik
g. UU RI Nomor 14 tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi
Publik
h. PP RI No. 10 tahun 1960 tentang wajib simpan rahasia kedokteran
i. PP RI No. 32 tahun 1996 tentang Tenaga Perekam Medis dan
Informasi Kesehatan
j. Peraturan Presiden RI No. 47 tahun 2006 tentang Tunjangan
Jabatan Fungsional Perekam Medis dan Tehnisi Elektromedis
k. Kep.Menpan RI No. 135/Kep/M.Pan/12/2002 tentang Jabatan
Fungsional Perekam Medis dan Angka Kreditnya
l. Kepmenkes RI No.377/Menkes/XII/2007 tentang standar profesi
RMIK

8
 m. Kepmenkes RI No.844 tahun 2006 tentang kodefikasi data
n. Permenkes RI No. 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis
o. Permenkes RI No. 1046/Menkes/Per/XI tahun 2006 tentang
Pedoman Organisasi dan Tatalaksana di lingkungan Depkes RI
p. Permenkes RI No. 161/Menkes/Per/I/2010 tentang Registrasi
Tenaga Kesehatan
q. Permenkes RI No. 511 tahun 2002 tentang Strategi pengembangan
SIKNAS dan SIKDA
r. Permenkes RI 983/MENKES/SK/XI/1988 tentang Klasifikasi RS
s. Pasal KUHP tentang Rahasia Jabatan atau Pekerjaan
7. Aspek Hukum Rekam Medis
1. Pertanggung jawaban terhadap rekam medis
Rumah sakit memiliki fungsi utama untuk memberikan pearawatan
dan pengobatan yang sempurna kepada pasien baik pasien rawat
inap, rawat jalan maupun pasien gawat darurat. Pimpinan rumah sakit
yang diberikan kepada pasien.
Rumah sakit bertanggungjawab untuk melindungi informasi yang ada
di dalam rekam medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan
ataupun memalsukan data yang ada di dalam berkas rekam medis
atau dipergunakan oleh orang yang tidak berwenang
menggunakannya.
2. Kepemilikan Rekam Medis
Penentuan pemilikan rekam medis telah tercantum dalam UU RI
No.29 tentang Praktik Kedokteran pada pasal 46 ayat (1) menyatakan
“Dokumen rekam medis sebagaimana dimaksud dalam pasal 46
merupakan milik dokter, dokter gigi dan sarana pelayanan kesehatan,
sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien”.
Sedangkan dalm UU RI No.29 tentang Praktik Kedokteran pasal 47
ayat (2) menyatakan bahwa “Rekam medis sebagaimana yang
dimaksud pada ayat (1) harus disimpan dan dijaga kerahasiannya
oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan sarana pelayanan
kesehatan”.
3. Informed Concent (Persetujuan Tindakan Medis)

9
Berdasarkan UU RI No.29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
yang tercantum dalam pasal 45 ayat (1) menyatakan bahwa “Setiap
tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan oleh
dokter atau dokter gigi terhadap pasien harus mendapatkan
persetujuan atau penolakan tindakan medis pembedahan. Dokter
yang menangani pasien tersebut harus menjelaskan hal-hal yang akan
dilakukan secara jelas. Dalam hal ini dokter jangan pernah memberi
garansi kesembuhan kepada pasien, tetapi didiskusikan dan jelaskan
keuntungan yang diharapkan, serta resiko atau kemungkinan yang
akan terjadi apabila pasien melaksanakan tindakan tersebut.

10
 BAB III
PEMBAHASAN

3.1 Sejarah Singkat Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Hasan Sadikin Bandung
Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung dibangun pada tahun 1920 dan
diresmikan pada tanggal 15 Oktober 1923 dengan nama “Het Algemeene
Bandoengsche Ziekenhuijs“. Pada tanggal 30 April 1927 namanya diubah
menjadi “Het Gemeente Ziekenhuijs Juliana” dengan kapasitas 300 tempat
tidur.Selama penjajahan Jepang, rumah sakit ini dijadikan Rumah Sakit Militer.
Setelah Indonesia merdeka, dikelola oleh pemerintah daerah, yang dikenal oleh
masyarakat Jawa Barat dengan nama “Rumah Sakit Ranca Badak“. Pada tahun
1954 Rumah Sakit Ranca Badak ditetapkan menjadi rumah sakit propinsi dan
berada di bawah pengawasan Departemen Kesehatan. Selanjutnya pada tahun
1956 dijadikan rumah sakit umum dengan kapasitas 600 tempat tidur, bersamaan
dengan didirikannya Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran. Sejak itu pula
Rumah Sakit Ranca Badak digunakan sebagai tempat pendidikan oleh Fakultas
Kedokteran Universitas Padjadjaran dan merupakan awal kerjasama antara
Rumah Sakit Ranca Badak dengan Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran.
Hospital History/Sejarah RSUP Dr. Hasan Sadikin
Pada tanggal 8 Oktober 1967 nama Rumah Sakit Ranca Badak diubah
menjadi Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Hasan Sadikin (RSHS) yang berfungsi
sebagai Unit Pelaksana Teknis (UPT) Departemen Kesehatan Republik Indonesia
dan bertanggungjawab langsung kepada Direktur Jenderal Pelayanan Medik. Pada
tahun 1992-1997 RSHS ditetapkan menjadi unit swadana. Keluarnya Undang-
undang nomor 20 tahun 1997 tentang PNBP yang ditindaklanjuti dengan Surat
Keputusan Menteri Keuangan nomor 124 tahun 1997 menyebabkan status RSHS
berubah menjadi Rumah Sakit Pengguna Pendapatan Negara Bukan Pajak
(PNBP) yang harus menyetorkan seluruh pendapatan ke kas negara.

11
 Dengan keluarnya Peraturan Pemerintah Republik Indonesia nomor 119
tanggal 12 Desember 2000, status RSHS secara yuridis berubah menjadi
perusahaan jawatan (Perjan). Kebijakan tersebut merupakan salah satu langkah
strategis pemerintah dalam memberikan kewenangan otonomi yang lebih luas
kepada unit-unit pelayanan tertentu untuk menyelenggarakan manajemennya
secara mandiri, sehingga diharapkan mampu merespon kebutuhan masyarakat
secara tepat, cepat dan fleksibel. Tahun 2002 yang merupakan awal efektif
sebagai Perjan, RSHS telah mencapai kinerja yang baik dibandingkan dengan
tahun 2001 dan tahun 2004 diprognosakan akan mencapai kinerja yang lebih baik
dibandingkan tahun sebelumnya.
3.2 Visi Dan Misi Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Hasan Sadikin Bandung
a. Visi
Menjadi Rumah Sakit Rujukan Nasional dan RS Pendidikan yang bermutu
dan berdaya saing di Tahun 2019
b. Misi
1. Menyelenggarakan Pelayanan kesehatan paripurna dan prima.
2. Menyelenggarakan sistem rujukan kesehatan yang bermutu.
3. Menyelenggarakan rumah sakit pendidikan dalam upaya meningkatkan
mutu pelayanan yang berdaya saing, terintegrasi pendidikan dan penelitian
yang berfokus pada pasien.
4. Menyelenggarakan pendidikan tenaga kesehatan profesional yang
memenuhi kebutuhan masyarakat di masa yang akan datang.
Nilai Nilai
Profesional
Respek
Integritas
Manusiawi
Amanah
c. Falsafah
RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung merupakan rumah sakit pemerintah yang
melaksanakan pelayanan kesehatan bagi seluruh masyarakat atau individu-
individu yang membutuhkannya tanpa memandang suku, agama, ras, dan
golongan baik klien dari dalam maupun luar negeri (WNI/WNA).
d. Motto
Kesehatan anda kepedulian kami.

12
3.3 Administrasi dan Pengelolaan Rumah sakit
a. Organisasi Instalasi Rekam Medis
Instalasi Rekam Medis RSUP Dr. Hasan Sadikin adalah organisasi

yang langsung di bawah Direktur Medik dan Keperawatan.

b. Tugas dan Fungsi
1) Tugas
Instalasi Rekam Medis mempunyai tugas melaksanakan pengelolaan,

evaluasi dan pengembangan Rekam Medis di RSUP Dr. Hasan Sadikin

Bandung serta melakukan penyiapan bahan penyusunan rencana

kebutuhan sumber daya dan pengelolaan rekam medis.

2) Fungsi
Adapun fungsi Instalasi Rekam Medis sebagai berikut :
1. Mengkoordinir pengumpulan, dan pengelolaan data yang

berhubungan dengan pelayanan medis dan perawatan yang

diberikan rumah sakit.

2. Mengkoordinir penyelanggaraan, pengadaan, dan

penyimpanan Rekam Medis rawat jalan,rawat inap, dan

rawat darurat.
3. Mengkoodinir penyelenggaraan pembuatan Surat

Keterangan Medis Umum, Asuransi, dan Surat Keterangan

Dokter Lainnya.
4. Melakukan Koordinasi dengan unit lain dilingkungan

rumah sakit dalam bidang pendidikan, penelitian, yang

berhubungan dengan data Rekam Medis sesuai dengan

kebijakan yang telah ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit.

5. Bertanggung jawab atas terselenggarannya pengadaan,

penyediaan, dan ketertiban, serta menjaga keamanan dan

[kerahasiaan Rekam Medis.

13
3.4 Prosedur Pengelolaan Rekam Medis di RSUP Hasan Sadikin
1. Prosedur Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
a) Penerimaan Pasien
1) Petugas Pendaftaran
- Memanggil pasien melalui mesin panggilan.
- Menerima persyaratan, mewawancarai dan mengentry data

pasien berdasarkan cara bayar.

- Melakukan verifikasi berkas persyaratan khusus pasien BPJS,

PBI dan Non-PBI

- Mencetak karcis, KIP, SEP, SBPK dan Berkas rekam medis

rawat jalan baru.

- Menyerahkan berkas pendaftaran kepada pasien.
2) Petugas Pengambilan Berkas Rekam Medis Rawat Jalan
- Mengambil karcis pengambilan.
- Mengambil berkas rekam medis rawat jalan lama di rak

penyimpanan berdasarkan karcis pengambilan.

- Menelusuri berkas yang tidak ada di rak penyimpanan bila tidak

ada di tempat penyimpanan.

- Menyimpan berkas rekam medis ke dalam kotak-kotak yang

disediakan sesuai dengan poli tujuan.

b) Mengidentifikasi Pasien
(a) Petugas Pendaftaran
- Memastikan pasien berdasarkan jenis kunjungan baru atau lama.
- Untuk pasien baru dibuatkan berkas rekam medis rawat jalan

baru.
- Untuk pasien lama diarahkan menuju loket pengambilan berkas

rekam medis rawat jalan.

(b) Petugas Pengambilan Berkas Rekam Medis Rawat Jalan
- Mengecek pada karcis pengambilan
- Menelusuri berkas rekam medis yang salah simpan dengan

mengecek pada ekspedisi pengiriman dari poliklinik.

2. Prosedur Pendaftaran Pasien Rawat Inap
i) Penerimaan pasien

14
 - Petugas pendaftaran pasien rawat inap meminta lembaran Acc

ruang rawat dari Admission Center.

- Setiap pasien yang akan dirawat inap di entri data nya ke dalam

database komputer dan dibuatkan berkas rekam medis rawat

inap.
- Khusus untuk cara bayar pasien BPJS Non-PBI diharuskan

untuk memperlihatkan kartu BPJS Non-PBI asli atau salinan

kemudian dibuatkan surat jaminan pelayanan rawat inap dan

SEP dan SBPK.

- Pasien dan berkas rekam medis rawat inap diantar oleh petugas

IGD atau petugas poliklinik ke ruang rawat inap.

ii) Prosedur Pengelolaan Berkas Rekam Medis Rawat Inap
- Coding
1. Menerima berkas rekam medis pasien rawat inap dari

setiap ruang rawat inap.

2. Melakukan kodifikasi berkas rekam medis pasien rawat

inap pada lembaran masuk keluar, dengan menggunakan

ICD X volume 3 (alpabetical index) dan volume 1 (tabular

list) untuk kode penyakit serta menggunakan ICD 9 CM

untuk kode tindakan.

3. Kode dari penyakit yang sesuai ditulis pada kolom kode

ICD pada lembar ringkasan masuk dan keluar dari berkas

rekam medis pasien rawat inap, sekaligus sebagai tanda

verifikasi petugas coding.

4. Berkas rekam medis pasien rawat inap selesai dikodifikasi

diserahkan kepada petugas indexing.

- Indexing

15
 1. Menerima berkas rekam medis pasien rawat inap yang

telah dikodifikasi dari petugas coding.

2. Verifikasi data penyakit, tindakan atau nama dokter yang

tidak jelas/ tidak terbaca dalam berkas rekam medis ke

ruang perawatan.
3. Memasukan data : kode penyakit, kode tindakan dan kode

identitas dokter pada database komputer.

4. Menyerahkan berkas rekam medis pasien rawat inap

kepada petugas assembling.

- Assembling
1. Menerima berkas rekam medis pasien rawat inap yang

telah di indeksing.
2. Berkas rekam medis pasien rawat inap dianalisa oleh

petugas assembling kemudian di analisis dan diteliti

kelengkapan isian baik identifikasi pasien, maupun

autentifikasi dan pencatatannya.

3. Untuk berkas rekam medis pasien rawat inap yang tidak

lengkap dicatat ketidaklengkapannya kemudian dikirim ke

petugas ruangan atau ke SMF-nya masing-masing untuk

dilengkapi.
4. Untuk berkas rekam medis pasien rawat inap yang lengkap

dipilah dan disusun form rekam medisnya sesuai dengan

ketentuan.
5. Berkas rekam medis pasien rawat inap dicatat kedalam

buku ekspedisi pengembalian rekam medis.

6. Berkas rekam medis pasien rawat inap yang lengkap

diverifikasi diserahkan ke petugas coding.

16
3. Prosedur Pendaftaran Pasien Gawat Darurat
1. Pasien Baru
Petugas pendaftaran pasien gawat darurat mewawancarai dan memasukan

data identitas sosial pasien ke dalam database komputer.

2. Pasien Lama
a. Petugas pendaftaran gawat darurat meminjam KIB pasien dan

memasukan Nomor Rekam Medis kedalam database komputer.

b. Pasien yang tidak membawa KIB dicarikan Nomor rekam medis

nya melalui komputer dan melengkapi data pasien jika ada

perubahan seperti alamat ataupun status pernikahan.

3. Prosedur Pengelolaan Berkas Rekam Medis Gawat Darurat
- Assembling
a. Berkas Rekam Medis pasien gawat darurat yang diterima dari

petugas tata usaha ruang Triase diperiksa kesesuaiannya antara

jumlah berkas dengan buku ekspedisi penyerahan rekam medis

pasien pulang.
b. Berkas Rekam Medis pasien gawat darurat dianalisa oleh petugas

rekam medis untuk diteliti kelengkapan pengisian baik identifikasi

pasien, laporan yang penting, autentifikasi dan pencatatannya.

c. Untuk berkas Rekam Medis pasien gawat darurat yang tidak

lengkap dikembalikan ke petugas TU ruangan / dokter residen

yang merawat untuk dilengkapi.

d. Untuk berkas Rekam Medis pasien gawat darurat yang lengkap

dipilah dan form rekam medisnya sesuai dengan ketentuan.

e. Berkas Rekam Medis pasien gawat darurat dicatat kedalam buku

register penerimaan rekam medis.

17
 f. Berkas Rekam Medis pasien gawat darurat yang lengkap

diverifikasi diserahkan ke petugas Coding.

- Coding
a. Melakukan kodifikasi berkas Rekam Medis pasien gawat darurat

dengan menggunakan ICD X volume 3 (alphabetical index) dan

volume 1 (tabular list) untuk kode penyakit serta menggunakan

ICD 9 CM untuk kode tindakan.

b. Kode dari penyakit yang sesuai ditulis disamping pernyataan

diagnosa pada berkas Rekam Medis pasien gawat darurat,

sekaligus sebagai tanda Verifikasi petugas Coding.

c. Berkas Rekam Medis pasien gawat darurat selesai dikodifikasi

diserahkan kepada indexing.

- Indexing
a. Memasukan data : kode penyakit dan kode tindakan dan pada

database komputer
b. Menyerahkan berkas rekam medis pasien gawat darurat kepada

petugas penyimpanan
- Penyimpanan
a. Petugas penyimpanan berkas Rekam Medis pasien gawat darurat

menerima berkas rekam medis dari petugas indexing.

b. Petugas penyimpanan mengelompokkan berkas Rekam Medis

gawat darurat yang siap disimpan menurut urutan tanggal masuk

pasien dan nomor rekam medis, untuk memudahkan pengambilan

kembali bila diperlukan.

c. Setiap berkas Rekam Medis gawat darurat dimasukkan kedalam

folder tanggal dan disusun berdasarkan straight numerical filling

system.

18
4. Prosedur pengambilan berkas Rekam Medis pasien sub instalasi gawat

darurat
- Dokter
a. Peminjam mengajukan permohonan ke Instalasi Rekam Medis

yang sudah ditandatangani oleh kepala SMF untuk melakukan

peminjaman berkas Rekam Medis yang dibutuhkan.

b. Petugas penyimpanan mengambilkan berkas Rekam Medis yang

diminta oleh peminjam dan mengisi buku ekspedisi peminjaman

yang ditandatangani oleh peminjam setelah diisi lengkap tanggal

peminjaman serta data peminjam.

- Pasien
a. Berkas rekam medis gawat darurat yang dibutuhkan untuk

kepentingan pemeriksaan pasien atas permintaan dokter disertai

dengan surat pengantar peminjaman.

b. Pasien yang membutuhkan resume berkas Rekam Medis harus

mengajukan permohonan kepada Direktur Utama Rumah Sakit

secara tertulis.
- Mahasiswa
c. Mahasiswa mengajukan permohonan peminjaman ke instalasi

Rekam Medis setelah ada izin penelitian dari bagian Diklit dan

Komite Etik dan Hukum.

d. Mahasiswa yang akan meminjam berkas Rekam Medis harus

mengisi data pribadi dan keperluan peminjaman di buku ekspedisi

peminjaman Rekam Medis.

- Untuk Kepentingan Khusus/Tertentu

19
 a. Berkas Rekam Medis rawat inap yang dibutuhkan untuk

kepentingan tertentu atau kasus khusus harus disertai disposisi dari

Direktur Utama RSUP Dr.Hasan Sadikin.

b. Peminjam mencatat dalam buku peminjaman sesuai dengan

kepentingan.
c. Apabila peminjaman disetujui maka filling mengambilkan berkas

Rekam Medis yang dikehendaki oleh peminjam.

- Pihak ketiga
a. Untuk keperluan Visum Et Repertum dan lain-lain harus seijin

Direktur Rumah Sakit.

b. Di layani oleh instalasi Rekam Medis.
5. Prosedur Pengembalian Berkas Rekam Medis Sub Instalasi Gawat Darurat
a. Petugas Tata Usaha Ruang triage mengembalikan berkas rekam

medis pasien pulang gawat darurat ke sub instalasi pengelolaan

rekam medis gawat darurat.

b. Pengembalian berkas rekam medis pasien pulang gawat darurat

dilakukan dengan menggunakan buku ekspedisi penyerahan.

4. Prosedur Pengelolaan Berkas Rekam Medis Gedung Kemuning
i).Prosedur Pengelolaan Berkas Rekam Medis Gedung Kemuning
- Assembling
1. Menerima berkas rekam medis pasien rawat inap dari loket pasien pulang

rawat inap.
2. Berkas rekam medis pasien rawat inap dianalisa oleh petugas assembling

kemudian di analisis dan diteliti kelengkapan isian baik identifikasi

pasien, maupun autentifikasi dan pencatatannya.

3. Untuk berkas rekam medis pasien rawat inap Gedung Kemuning PBI

yang tidak lengkap dicatat ketidaklengkapannya kemudian dikirim ke

petugas ruangan atau ke SMF-nya masing-masing untuk dilengkapi.

20
4. Untuk berkas rekam medis pasien rawat inap Gedung Kemuning PBI

yang lengkap dipilah dan disusun form rekam medisnya sesuai dengan

ketentuan.
5. Berkas rekam medis pasien rawat inap dicatat kedalam buku register

sesuai SMF-nya masing-masing.

6. Berkas rekam medis pasien rawat inap Gedung Kemuning PBI yang

lengkap diserahkan ke petugas coding.

- Coding
1. Menerima berkas rekam medis pasien rawat inap Gedung Kemuning PBI

dari petugas assembling.

2. Melakukan kodifikasi berkas rekam medis pasien rawat inap Gedung

Kemuning PBI pada lembaran masuk keluar, dengan menggunakan ICD

X volume 3 (alpabetical index) dan volume 1 (tabular list) untuk kode

penyakit serta menggunakan ICD 9 CM untuk kode tindakan.

3. Kode dari penyakit yang sesuai ditulis pada kolom kode ICD pada lembar

ringkasan masuk dan keluar dari berkas rekam medis pasien rawat inap

Gedung Kemuning PBI, sekaligus sebagai tanda verifikasi petugas

coding.
4. Berkas rekam medis pasien rawat inap Gedung Kemuning PBI selesai

dikodifikasi diserahkan untuk di klaim.

- Klaim
1. Menerima berkas rekam medis pasien rawat inap Gedung Kemuning PBI

dari petugas kodefikasi.

2. Menginput kodifikasi dan tindakan dari berkas rekam medis pasien rawat

inap Gedung kemuning PBI untuk selanjutnya di klaim di INA-Cbg’s.

- Indexing

21
 1. Menerima berkas rekam medis pasien rawat inap yang telah dikodifikasi

dari petugas coding.

2. Verifikasi data penyakit, tindakan atau nama dokter yang tidak jelas/ tidak

terbaca dalam berkas rekam medis ke ruang perawatan.

3. Memasukan data : kode penyakit, kode tindakan dan kode identitas dokter

pada database komputer.

4. Menyerahkan berkas rekam medis pasien rawat inap kepada petugas

assembling.
3.5 Struktur Organisasi Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Hasan Sadikin Bandung

22
3.6 Permasalahan Yang Ada Dirumah Sakit Sakit Umum Pusat Dr. Hasan
Sadikin Bandung
3.6.1 Instalasi Rawat Jalan
- Sebagian pasien kurang mengetahui persyaratan mengenai rujukan ke
RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung, sehingga dapat menghambat
proses pendaftaran rawat jalan.
- Pada ruang penyimpanan dipasang kipas, sehingga menyebabkan
banyak debu sehingga berdampak pada berkas rekam medis dan
kesehatan petugas.
- Didalam ruang penyimpanan berkas rekam medis rawat jalan, jarak
antara wastafel dengan berkas sangat berdekatan, hal tersebut dapat
mengakibatkan berkas terkena percikan air dan lama kelamaan dapat
membuat berkas rusak.
- Masih terdapat keterlambatan dalam pendistribusian ke polikklinik
yang dituju.
3.6.2 Instalasi Gawat Darurat
- Pada assembling, adanya berkas rekam medis yang tercecer pada saat
assembling, sehingga menghambat proses entry.
- Tidak adanya petunjuk arah yang jelas untuk informasi seperti apotek,
loket, laboratorium, sehingga banyak pasien yang bertanya ke ruangan
rekam medis IGD sehingga menghambat kerja.
- Pada saat mengentry kode ICD- 9 , pada indeks komputer tersedia
kolom tindakan, tetapi tidak bisa di isi oleh petugas.
3.6.3 Gedung Kemuning
- Berkas yang belum di assembling.
- Berkas inaktif belum disusun seusai dengan UPF.
- Terdapat penumpukan persyaratan yang tidak ditemukan berkas rekam
medisnya.
- Kekeliruan dalam proses penjajaran berkas rekam medis.
- Masih ada kekeliruan dalam penulisan gelar dr >> DR pada buku
register sub instalasi Gedung Kemuning.
3.6.4 Instalasi Rawat Inap

23
 - Masih adanya berkas rekam medis di rak penyimpanan in-aktif di
tahun 2007-2008 yang seharusnya di lakukan pemusnahan sehingga
menghambat penyimpanan berkas rekam medis in-aktif tahun 2010.
- Masih adanya berkas rekam medis yang belum di assembling tahun
2015.
3.7 Upaya Pemecahan Masalah pada Bagian Rekam Medis di Rumah Sakit
Umum Pusat Dr. Hasan Sadikin Bandung
3.7.1 Instalasi Rawat Jalan
3.7.2 Instalasi Gawat Darurat
3.7.3 Gedung Kemuning
3.7.4 Instalasi Rawat Inap

24
 BAB IV
PENUTUP

4.1 Kesimpulan
Berdasarkan hasil kerja lapangan (PKL) kami di RSUP Dr. Hasan Sadikin
Bandung, kami menyimpulkan bahwa kegiatan rekam medis dimulai dari
pelayanan terhadap pasien, sampai pada pengelolaan berkas rekam medisnya
masih ada yang tidak sesuai dengan teori yang kami dapatkan diperkuliahan,
sehingga ketidaksesuaian itu kami jadikan sebagai landasan pengangkatan
masalah.
Adapun kesimpulan yang bisa kami ambil dari Praktek Kerja Lapangan
(PKL) ini yaitu rumah sakit sudah cukup menjalankan kegiatan sesuai dengan
tujuan visi dan misi, dan sudah mengalami banyak perubahan dibandingkan dari
PKL kami yang pertama.
4.2 Saran
Sebagaimana permasalahan Rekam Medis diatas, bahwa ada beberapa hal
yang masih perlu diperhatikan agar terciptanya rekam medis sesuai visi dan misi,
dan kami berharap kedepannya pengelolaan rekam medis yang ada bisa
menerapkan lebih banyak sistem informasi yang lebih maju, contohnya EMR
(electronik medical record), yang bisa diterapkan di semua sub Instalasi Rekam
Medis.

25
 DAFTAR PUSTAKA

PERMENKES RI NO.269/MENKES/PER/III/2008, tentang REKAM MEDIS

UU No.23 tahun 1992

PERMENKES RI NOMOR 56 TAHUN 2014, tentang KLASIFIKASI DAN

PERIZINAN RUMAH SAKIT

Direktur Jendral Pelayanan Medis (1997)
Huffman (1981:33)
UU RI No.29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
Hatta (Sabarguna, 2004;63)

26