PENANGANAN EFEK SAMPING OBAT

Daftar
Puskesmas
Nawangsasi

Tilik

No. Kode

Terbitan

No. Revisi

Tgl Mulai Berlaku

Halaman

IDENTIFIKASI DAN PELAPORAN

KESALAHAN PEMBERIAN OBAT DAN KNC
:
No. Kode

Daftar
Puskesmas
Nawangsasi

Tilik

Terbitan

No. Revisi

Tgl Mulai Berlaku

Halaman

Unit

:...

Nama Petugas

Tanggal Pelaksanaan: .
No
1.
2.
3.
4.

Kegiatan
Apakah pasien melaporkan kejadian ESO pada petugas atau dari hasil
pemantauan terapi muncul kejadian ESO maka laporan harus dicatat
atau didokumentasikan dalam rekam medis pasien..
Apakah pemantauan dilakukan untuk mengevaluasi efek pengobatan
dan ESO/KTD
Apakah petugas Farmasi melakukan tindak lanjut berdasar pemantauan
penyesuaian jenis atau dosis obat jika diperlukan kemudian dievaluasi
dan didokumentasikan..
Apakah petugas Farmasi mengidentifikasi semua KTD yang harus
dicatat dan dilaporkan sesuai mekanisme pelaporan KTD yang telah
dibangun

Ya

Tidak

TB.

Jumlah

Compliance rate (CR) %.

Tugumulyo,

2016

Pelaksana/ Ouditor

()

PENYEDIAAN OBAT-OBAT EMERGENSI DI UNIT

KERJA
No. Kode
:

Daftar
Puskesmas
Nawangsasi

Tilik

Terbitan

No. Revisi

Tgl Mulai Berlaku

Halaman

Unit

:...

Nama Petugas

Tanggal Pelaksanaan: .

No
1.
2.
3.
4.

Kegiatan
Apakah petugas farmasi menetapkan definisi kesalahan pemberian obat
dan KNC
Apakah petugas farmasi mengidentifikasi kejadian kesalahan pemberian
obat dan KNC
Apakah petugas farmasi melakukan tindak lanjut upaya perbaikan atas
kesalahan pemberian obat dan KNC
Apakah petugas farmasi membuat laporan KNC sebagai bagian
program mutu keselamatan pasien

Ya

Tidak

TB.

Jumlah

Compliance rate (CR) %.

Tugumulyo,

2016

Pelaksana/ Ouditor

(......................................)

Unit

:...

Nama Petugas

MONITORING PENYEDIAAN OBAT EMERGENSI DI

UNIT PELAYANAN
No. Kode
:

Daftar
Puskesmas
Nawangsasi

Tilik

Terbitan

No. Revisi

Tgl Mulai Berlaku

Halaman

Tanggal Pelaksanaan: .
No
1.
2.
3.
4.
5
6

Kegiatan

Ya

Tidak

TB.

Apakah petugas farmasi mengidentifikasi kategori obat emergensi sesuai unit

kerja
Apakah petugas farmasi membuat daftar obat emergensi
Apakah petugas farmasi menyediakan obat emergensi di unit kerja
Adakah daftar obat emergensi Syok anafilaktik (untuk semua unit kerja yang
melakukan tindakan injeksi)
Adakah daftar obat emergensi untuk unit 24 jam (terlampir)
Adakah daftar obat emergensi untuk unit rawat bersalin (terlampir)

Jumlah

Compliance rate (CR) %.

Tugumulyo,
Pelaksana/ Ouditor

(......................................)

Unit

:...

Nama Petugas

2016

Tanggal Pelaksanaan : .
No
1.
2.
3.

Kegiatan
Apakah petugas ruang melakukan monitoring atau pemantauan obat
emergensi di unit pelayanan secara rutin.
Apakah petugas ruang menyampaikan hasil monitoring kepada petugas
farmasi.
Apakah petugas farmasi menindak lanjuti hasil monitoring obat
emergensi sesuai kondisi meliputi ketersediaan obat, penggantian obat
serta penanganan obat rusak atau kadaluwarsa

Ya

Tidak

TB.

Jumlah

Compliance rate (CR) %.

Tugumulyo,
Pelaksana/ Ouditor

(......................................)

2016

PENILAIAN, PENGENDALIAN, PENYEDIAAN DAN

PENGGUNAAN OBAT
No. Kode
:

Daftar
Puskesmas
Nawangsasi

Tilik

Terbitan

No. Revisi

Tgl Mulai Berlaku

Halaman

Unit
:...
Nama Petugas
:
Tanggal Pelaksanaan: .
No
1.

2.

3.

4.
5.
6.
7.
8.
9.

Kegiatan
Ya
Apakah petugas farmasi menilai penyediaan obat dengan melihat
Formularium Nasional, Formularium Kabupaten / Kota dan
Formularium Puskesmas dibandingkan dengan ketersediaan obat.
Apakah petugas farmasi menilai penggunaan obat dengan melihat
kesesuaian resep dalam penggunaan atau pengeluaran obat terhadap
formularium
Apakah petugas farmasi mengendalikan penyediaan obat dengan
memantau kesesuaian ketersediaan obat dengan kartu stok dan
formularium.
Apakah petugas farmasi mengendalikan penggunaan obat dengan
menggunakan atau mengeluarkan obat sesuai resep berdasarkan daftar
obat yang tercantum di formularium.
Apakah petugas farmasi menyediakan obat sesuai formularium
Apakah petugas farmasi menyediakan obat di ruang obat serta unit-unit
pelayanan sesuai kebutuhan dan sesuai dengan formularium.
Apakah petugas farmasi harus tertib administrasi dalam penyediaan obat
Apakah petugas farmasi menggunakan obat sesuai pengeluaran obat
atas resep serta kebutuhan di unit pelayanan.
Apakah petugas farmasi harus tertib administrasi dalam penggunaan
obat

Tidak

TB.

Jumlah
Compliance rate (CR) %.
Tugumulyo,
Pelaksana/ Ouditor

(......................................)

2016

PENYEDIAAN OBAT YANG MENJAMIN KETERSEDIAAN

OBAT
:
No. Kode

Daftar
Puskesmas
Nawangsasi

Tilik

Terbitan

No. Revisi

Tgl Mulai Berlaku

Halaman

Unit

:...

Nama Petugas

Tanggal Pelaksanaan: .
No
1.
2.
3.
4.
5

6
7.

Kegiatan
Apakah petugas Farmasi menyediakan obat secara rutin setiap bulan
Apakah petugas Farmasi membuat LPLPO untuk memperoleh obat
yang bersumber dari UPTD IF Kota Semarang.
Apakah petugas Farmasi melakukan bon ke UPTD IF, apabila terjadi
persediaan obat yang menipis atau habis.
Apakah petugas Farmasi menginformasikan kepada Petugas Medis obat
yang stok berlebih untuk menghindari kadaluwarsa..
Apakah petugas Farmasi menginformasikan kepada Petugas Medis obat
yang kosong stok untuk digantikan dengan obat pengganti lain dengan
fungsi yang sama.
Apakah petugas Farmasimelakukan pengadaan obat sesuai ketentuan
untuk memenuhi obat yang dibutuhkan untuk pelayanan tetapi tidak
dipenuhi UPTD IFK.
Apakah Redistribusi obat antar sub unit pelayanan obat melalui gudang
farmasi puskesmas

Ya

Tidak

TB.

Jumlah

Compliance rate (CR) %.

Tugumulyo,
Pelaksana/ Ouditor

(......................................)

2016

EVALUASI KETERSEDIAAN OBAT TERHADAP

FORMULARIUM,
HASIL EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

Puskesmas
Nawangsasi

Daftar
Tilik

No. Kode

Terbitan

No. Revisi

Tgl Mulai Berlaku

Halaman

Unit

:...

Nama Petugas

Tanggal Pelaksanaan: .
No
1.
2.

3.

Kegiatan
Apakah Petugas Farmasi melakukan evaluasi ketersediaan obat
terhadap formularium secara rutin setahun sekali .
Apakah petugas Farmasi melakukan evaluasi dengan cara
membandingkan ketersediaan obat dengan formularium.
Adakah perhitungan evaluasi ketersediaan dilakukan dengan cara
sebagai berikut:

Ya

Tidak

TB.

Jumlah item obat yang tersedia

X 100%
Jumlah item obat dalam formularium

4.
5

Apakah petugas farmasi merencanakan tindak lanjut terhadap hasil

evaluasi.
Apakah petugas farmasi melaporkan hasil evaluasi dan tindak lanjut
kepada kepala puskesmas

Jumlah

Compliance rate (CR) %.

Tugumulyo,

2016

Pelaksana/ Ouditor

(......................................)

EVALUASI KESESUAIAN PERESEPAN DENGAN FORMULARIUM

HASIL EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

Daftar
Puskesmas
Nawangsasi

Tilik

No. Kode

Terbitan

No. Revisi

Tgl Mulai Berlaku

Halaman

Unit

:...

Nama Petugas

Tanggal Pelaksanaan: .
No
1.
2.
3.

4.

Kegiatan
Apakah petugas Farmasi melakukan evaluasi kesesuaian peresepan
dengan formularium secara rutin setahun sekali
Apakah petugas Farmasi melakukan evaluasi dengan cara menghitung
tingkat kesesuaian resep dengan formularium denganmengambil sampel
sebanyak 30 resep secara acak pada bulan yang ditetapkan untuk
Apakah dilakukan evaluasi kesesuaian peresepan.
Adakah Perhitungan evaluasi kesesuaian dilakukan dengan cara sebagai
berikut:

Ya

Tidak

TB.

Jumlah obat dalam resep yang sesuai dengan formularium

X 100%

5
6

Jumlah total obat dalam resep

ApakahpPetugas farmasi merencanakan tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi.
Apakah petugas farmasi melaporkan hasil evaluasi dan tindak lanjut
kepada kepala puskesmas.

Jumlah

Compliance rate (CR) %.

Tugumulyo,
Pelaksana/ Ouditor

(......................................)

2016

PERESEPAN,
PEMESANAN,
DAN PENGELOLAAN
OBAT
MENJAGA TIDAK
TERJADINYA
PEMBERIAN OBAT
KADALUWARSA,PELAKSANAAN FIFO
DAN FEFO, KARTU
:
No. Kode STOK/KENDALI
:
Terbitan
No.
Kode

Puskesmas
Nawangsasi

Daftar
Daftar
Tilik
Tilik

No. Revisi
Terbitan

Tgl Mulai
No.
RevisiBerlaku

Halaman
Tgl
Mulai Berlaku

Halaman

Unit

:...

Nama Petugas

Tanggal Pelaksanaan: .
No
1.
2.
3.
4.
5

6.

7.
8.

Kegiatan
Ya
Apakah dokter menuliskan resep sesuai terapi atas diagnosis pasien
Apakah pemberian resep dilakukan oleh dokter atau petugas lain yang
diberi kewenangan.
Apakah petugas farmasi atau petugas lain yang ditetapkan Kepala
Puskesmas memberikan obat sesuai permintaan resep
Apakah petugas farmasi gudang obat puskesmas melakukan pemesanan
obat untuk kebutuhan puskesmas .
Apakah petugas pengelola unit pelayanan di puskesmas melakukan
pemesanan obat untuk kebutuhan pelayanan kepada petugas farmasi
gudang obat puskesmas
Apakah petugas farmasi memesan obat dengan mengajukan permintaan
obat menggunakan Laporan Pemakaian dan Lembar Permintaan Obat
(LPLPO).
Apakah petugas farmasi melakukan pengelolaan obat di gudang obat
meliputi kegiatan perencanaan, permintaan, penerimaan, penyimpanan,
distribusi, pengendalian, administrasi dan pelaporan.
Apakah petugas pengelola obat unit pelayanan melakukan pengelolaan
obat di unit pelayanan masing-masing.

Tidak

TB.

Jumlah
Compliance rate (CR) %.
Tugumulyo,

2016

Pelaksana/ Ouditor

(......................................)

Unit

:...

Nama Petugas

Tanggal Pelaksanaan: .
No

Kegiatan

1.

Apakah petugas farmasi mengidentifikasi obat ED atau yang mendekati ED.

Apakah petugas farmasi memisahkan obat yang sudah ED dan menempatkan
pada lemari khusus.
Apakah petugas farmasi memberi tanda dengan stiker merah pada obat yang
mendekati ED (3 bulan sebelum ED).
Apakah petugas farmasi melakukan penarikan obat hampir ED dari sub unit
pelayanan obat pada saat 1 minggu sebelum tanggal ED.
Apakah petugas farmasi memberikan obat sesuai resep dan dipastikan obat
tidak ED sebelum diberikan pada pasien saat pelayanan obat.
Apakah petugas farmasi memberikan informasi tanggal ED dan kapan harus
dihentikan pemakaiannya kepada pasien yang mendapatkan obat yang hampir
ED.
Apakah petugas farmasi melakukan distribusi obat dimana untuk obat yang
sama obat yang masuk pertama kali di unit pelayanan maka obat tersebut yang
dikeluarkan terlebih dulu untuk pelayanan dengan memperhatikan kondisi obat
Apakah petugas farmasi melakukan distribusi obat dimana untuk obat yang
sama, obat yang ED atau kadaluwarsanya lebih awal maka obat tersebut yang
dikeluarkan terlebih dulu untuk pelayanan dengan memperhatikan kondisi
obat.
Petugas farmasi menggunakan kartu stok obat untuk pencatatan mutasi obat
(penerimaan dan pengeluaran obat) dengan tertib.
Apakah petugas farmasi dan petugas unit terkait yang memiliki penyimpanan
obat melakukan pengisian kartu stok obat

2.
3.
4.
5.
6.

7.

8.

9.
10.

Ya

Tidak

TB.

Jumlah
Compliance rate (CR) %.
Tugumulyo,

2016

Pelaksana/ Ouditor
(......................................)

PERESEPAN PSIKOTROPIKA DAN NARKOTIKA

:
No. Kode

Daftar
Puskesmas
Nawangsasi

Tilik

Terbitan

No. Revisi

Tgl Mulai Berlaku

Halaman

Unit

:...

Nama Petugas

Tanggal Pelaksanaan : .
No
1.
2.
3.
4.
5
6
7.

Kegiatan
Apakah dokter memberikan resep psikotropika dan narkotika
Apakah dokter memberikan sesuai diagnosis
Apakah petugas farmasi menyerahan obat sesuai resep
Apakah petugas farmasi memberikan penandaan khusus berupa garis
berwarna merah dibawah nama obat.
Petugas farmasi mengidentifikasi pasien penerima resep psikotropika
dan narkotika dan verifikasi saat penyerahan obat.
ApakahpPetugas farmasi harus meminta bukti diri penerima obat dan
bukti penyerahan obat dalam kondisi obat tidak dapat diserahkan
kepada pasien secara langsung tetapi kepada keluarga atau orang lain,
Apakah pasien atau keluarga pasien atau orang yang mengambilkan
obat pasien menandatangani buku bantu pengambilan obat psikotropika
dan narkotika, dan menandatangani kolom penerima obat pada lembar
resep.

Ya

Tidak

TB.

Jumlah

Compliance rate (CR) %.

Tugumulyo,
Pelaksana/ Ouditor

(......................................)

2016

PENGGUNAAN
OBAT
YANG
DIBAWA SENDIRI
OLEH PASIEN /
PENGAWASAN
DAN
PENGENDALIAN
PENGGUNAAN
KELUARGA
PSIKOTROPIKA DAN NARKOTIKA
::
No. Kode

Daftar
Puskesmas
Nawangsasi

Tilik

Terbitan

::

No. Revisi

::

Tgl Mulai Berlaku

::

Halaman

::

Unit

:...

Nama Petugas

Tanggal Pelaksanaan : .
No
1.
2.
3.
4.
5
6
7.

8.

Kegiatan
Apakah Dokter menetapkan terapi atas diagnosis pasien.
Apakah Dokter mengetahui dan menetapkan obat yang dibawa sendiri
oleh pasien yang dapat dikonsumsi bersama dengan obat yang diperoleh
dari puskesmas.
Apakah Dokter mengetahui dan mengawasi penggunaan obat yang
dibawa sendiri oleh pasien/keluarga.
Apakah obat yang dibawa sendiri oleh pasien dan diijinkan dikonsumsi
bersama dengan obat puskesmas harus dicatat di rekam medis.
Apakah petugas farmasi melayani obat sesuai resep.\
Apapah dDalam resep dapat diberi keterangan obat lain yang perlu
dilanjutkan atau sedang digunakan sendiri oleh pasien.
Apakah petugas farmasi melakukan pengkajian resep dan apabila
terdapat obat yang tidak memenuhi persyaratan klinis, segera
dikonsultasikan kepada dokter.
Apakah apabila terdapat obat yang tidak jelas identitasnya maka obat
ditarik/diminta oleh petugas rawat inap dengan kerelaan pasien dan
diserahkan kepada petugas farmasi untuk dimusnahkan sesuai dengan
peraturan yang berlaku.

Ya

Tidak

TB.

Jumlah

Compliance rate (CR) %.

Tugumulyo,
Pelaksana/ Ouditor

(......................................)

Unit

:...

2016

Nama Petugas

Tanggal Pelaksanaan: .
No
1.
2.

3.

4.

Kegiatan
Ya
Adakah pengawasan atas kesesuaian diagnosis dengan terapi
penggunaan psikotropika dan narkotika.
Apakah petugas farmasi memberi penandaan khusus padan resep
psikotropika dan narkotika berupa garis berwarna merah dibawah nama
obat.
Apakah petugas farmasi mengidentifikasi pasien atau keluarga pasien
penerima resep psikotropika dan narkotika dan verifikasi saat
penyerahan obat dengan menunjukkan kartu identitas.
Apakah petugas farmasi melakukan pengendalian obat psikotropika dan
narkotika melalui tertib administrasi kartu stok dan buku bantu
penyerahan obat psikotropika dan narkotika.

Tidak

TB.

Jumlah

Compliance rate (CR) %.

Tugumulyo,

2016

Pelaksana/ Ouditor

(......................................)

PEMBERIAN OBAT KEPADA PASIEN DAN PELABELAN

No. Kode
:

Daftar
Puskesmas
Nawangsasi

Tilik

Terbitan

No. Revisi

Tgl Mulai Berlaku

Halaman

Unit

:...

Nama Petugas

Tanggal Pelaksanaan: .
No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Kegiatan
Ya
Apakah petugas farmasi menerima resep
Apakah pPetugas farmasi memberi nomor urut pada resep
Apakah petugas farmasi mengecek kelengkapan resep dan isinya
Apakah petugas farmasi mengkonfirmasi dengan penulis resep jika ada
ketidaksesuaian atau ketidakjelasan dalam resep.
Apakah petugas farmasi memahami dan mengambilkan obat sesuai
resep
Apakah petugas farmasi memberi etiket lengkap meliputi nomor resep,
tanggal, nama pasien, aturan pakai dan informasi lain yang diperlukan.
Apakah petugas farmasi mengecek ulang kesesuaian obat dengan resep
dan beri tanda bila sudah sesuai.
Apakah petugas farmasi menyerahkan obat kepada pasien yang nomor
urut sama dengan nomor resep (konfirmasi identitas pasien) beserta
penjelasan aturan pemakaian obat.

Tidak

TB.

Jumlah

Compliance rate (CR) %.

Tugumulyo,

2016

Pelaksana/ Ouditor

(......................................)

PEMBERIAN INFORMASI TENTANG EFEK SAMPING OBAT

ATAU EFEK YANG TIDAK DIHARAPKAN
No. Kode
:

Daftar
Puskesmas
Nawangsasi

Tilik

Terbitan

No. Revisi

Tgl Mulai Berlaku

Halaman

Unit

:...

Nama Petugas

Tanggal Pelaksanaan: .
No
1.
2.
3.
4.

Kegiatan
Apakah ptugas farmasi menerima resep dan mengkaji resep
Apakah petugas farmasi meracik atau menyediakan obat sesuai resep
Apakah petugas farmasi mengecek ulang kesesuaian obat dengan resep
dan beri tanda bila sudah sesuai.
Apakah petugas farmasi menyerahkan obat kepada pasien/keluarga
pasien beserta penjelasan ESO yang mungkin timbul pada penggunaan
obat.

Ya

Tidak

TB.

Jumlah

Compliance rate (CR) %.

Tugumulyo,

2016

Pelaksana/ Ouditor

(......................................)

PENANGANAN OBAT KEDALUWARSA/RUSAK

No. Kode
:

Daftar
Puskesmas
Nawangsasi

Tilik

Terbitan

No. Revisi

Tgl Mulai Berlaku

Halaman

Unit

:...

Nama Petugas

Tanggal Pelaksanaan: .
No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Kegiatan

Ya

Tidak

TB.

Apakah petugas farmasi melakukan pemantauan kondisi fisik dan masa

kedaluarsa obat dan bahan habis pakai
Apakah petugas farmasi menarik obat rusak secara insidental.
Apakah petugas farmasi melakukan penarikan obat kedaluwarsa 1 minggu
sebelum berakhirnya tanggal atau bulan kedaluwarsa.
Apakah petugas farmasi mengumpulkan obat rusak dan kedaluwarsa pada
tempat khusus di gudang obat Puskesmas
Apakah petugas farmasi mencatat dalam buku bantu obat rusak dan obat
kadaluwarsa
Apakah petugas farmasi membuat berita acara pemeriksaan obat rusak dan
kadaluarsa yang diketahui oleh Kepala Puskesmas
Apakah petugas farmasi melaporkan hasil pemeriksaan / penelitian obat rusak
dan kadaluwarsa kepada Dinas Kesehatan / UPTD IFK
Apakah petugas farmasi mengajukan permohonan ijin pemusnahan obat rusak
dan kadaluwarsa kepada Kepala Dinas Kesehatan
Apakah diijinkan mengajukan permohonan personil saksi pemusnahan obat
kepada kepala Dinas Kesehatan
Apakah petugas farmasi melakukan Pemusnahan obat
Apakah petugas farmasi membuat Berita Acara Pemusnahan Obat diketahui
Kepala Puskesmas
Apakah IFK apabila akan melakukan pemusnahan obat maka puskesmas
melakukan serah terima obat rusak dan kadaluwarsa dengan disertai berita
acara

Jumlah
Compliance rate (CR) %.
Tugumulyo,

2016

Pelaksana/ Ouditor

(......................................)

PENYIMPANAN OBAT HIGH ALERT

Daftar
Puskesmas
Nawangsasi

Tilik

No. Kode

Terbitan

No. Revisi

Tgl Mulai Berlaku

Halaman

Unit

:...

Nama Petugas

Tanggal Pelaksanaan: .
No
1.
2.
3.
4.

Kegiatan
Apakah petugas obat menerima perbekalan farmasi sesuai dengan
protap penerimaan perbekalan farmasi.
Apakah dipisahkan obat high alert atau LASA dari perbekalan yang
lain.
Apakah pemberian label atau tanda obat tersebut High Alert atau LASA
dan dipisahkan atau di beri sela dengan obat yang lain atau di
tempatkan terpisah (Penyimpanan di gundang atau ruang obat)
Apakakah penyimpanan dengan menggunakan pedoman penyimpanan
obat yang berlaku

Ya

Tidak

TB.

Jumlah

Compliance rate (CR) %.

Tugumulyo,
Pelaksana/ Ouditor

(......................................)

2016

PETUNJUK PENYIMPANAN OBAT DI RUMAH

Daftar
Puskesmas
Nawangsasi

Tilik

No. Kode

Terbitan

No. Revisi

Tgl Mulai Berlaku

Halaman

Unit

:...

Nama Petugas

Tanggal Pelaksanaan: .
No
1.
2.

3.

Kegiatan
Ya
Apakah Petugas farmasi memanggil pasien sesuai nomor
urut antrian pengambilan obat.
Apakah petugas farmasi menyerahkan obat kepada
pasien yang nomor urut sama dengan nomor resep
(konfirmasi identitas pasien) dan diberikan penjelasan
aturan pemakaian obat serta petunjuk penyimpanan
obat di rumah.
Apakah petugas farmasi memberikan Petunjuk cara
penyimpanan obat di rumah .

Tidak

TB.

Jumlah

Compliance rate (CR) %.

Tugumulyo,
Pelaksana/ Ouditor

(......................................)

2016

PEMBUATAN LAPORAN

Daftar
Puskesmas
Nawangsasi

Tilik

No. Kode

Terbitan

No. Revisi

Tgl Mulai Berlaku

Halaman

Unit

:...

Nama Petugas

Tanggal Pelaksanaan: .
No

1.

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Kegiatan

Ya

Tidak

TB.

Apakah petugas farmasi mempersiapkan format Laporan yang

akan dibuat meliputi : LPLPO, Narkotika/Psikotropika, Toga,
Bimtek Kefarmasian di Pustu dan Polindes, PIO, POR,
Konseling, Obat Generik, Batra, Home Pharmacy
Care/Kunjungan Rumah
Apakah petugas farmasi melakukan pengisian data sesuai yang
telah dikerjakan
Apakah petugas farmasi melakukan analisis kefarmasian bila
diperlukan
Apakah petugas farmasi melakukan Print out / mencetak laporan
Apakah petugas farmasi memasukkan ke amplop surat yang telah
diberi keterangan (nomor surat keluar, Tujuan dan jenis atau
nama laporan )
Apakah petugas farmasi menyerahkan ke bagian ekspedisi surat
kedinasan puskesmas.
Apakah petugas farmasi melakukan entri data untuk laporan yang
dilakukan secara online
Apakah petugas farmasi mengirimkan laporan online ke email
KEMENTRIAN KESEHATAN UNTUK PROGRAM PILOT
PROJECK KEFARMASIAN
Apakah petugas farmasi melakukan Print out /mencetak laporan
untuk bukti fisik
Jumlah

Compliance rate (CR) %.

Tugumulyo,
Pelaksana/ Ouditor

(......................................)

2016

PENERIMAAN DAN PENYIMPANAN BARANG DARI AMPRAHAN GUDANG

OBAT KE APOTEK

Daftar
Puskesmas
Nawangsasi

Tilik

No. Kode

Terbitan

No. Revisi

Tgl Mulai Berlaku

Halaman

Unit

:...

Nama Petugas

Tanggal Pelaksanaan: .
No
1.

2.

3.

4.

Kegiatan
Ya
Apakah petugas Apotek Instalasi Farmasi mencocokkan barang yang
diterima dari gudang obat antara fisiknya dengan yang tercatat pada
Buku Permintaan obat.
Apakah petugas farmasi segera melakukan pencatatan pada kartu stock
Obat/Alkes masing masing barang yang meliputi tanggal penerimaan,
jumlah penerimaan dan sisa stock kemudian diparaf oleh petugas yang
mencatatnya
Apakah petugas farmasi mengatur Barang barang yang telah diterima
dan menempatkan sesuai dengan jenis barang disertai kartu stock pada
masing masing barang.
Apakah petugas farmasi melakukan pengaturan obat/alkes yang tanggal
ED nya lebih dekat dari obat/alkes yang sudah berada di apotek
sebelumnya, sehingga obat /alkes dengan tanggal ED lebih dekat itu
disusun di depan agar lebih dulu digunakan.

Tidak

TB.

Apakah petugas farmasi melakukan penyimpanan dalam keadaan

kering dan bersih.

Jumlah

Compliance rate (CR) %.

Tugumulyo,
Pelaksana/ Ouditor

(......................................)

2016

STOCK OBAT HARIAN

Daftar
Puskesmas
Nawangsasi

Tilik

No. Kode

Terbitan

No. Revisi

Tgl Mulai Berlaku

Halaman

Unit

:...

Nama Petugas

Tanggal Pelaksanaan: .
No
1.
2.
3.
4.
5
6

Kegiatan
Ya
Apakah petugas Apotek Instalasi Farmasi mencatat semua
pengeluaran/pemakaian obat/alkes dirangkum terlebih dahulu.
Apakah petugas Apotek Instalasi Farmasi mencatat jumlah resep harian,
jumlah R/ , jumlah pelayanan kefarmasian yaitu PIO dan Konseling
Apakah petugas Apotek Instalasi Farmasi melakukan langkah 1 dan 2
untuk dua jenis pelayanan yaitu Rawat Jalan dan Rawat Inap (termasuk
UGD)
Apakah petugas Apotek Instalasi Farmasi merangkum pemakaian obat
harian masukkan/catat ke dalam buku besar obat generik, buku besar
obat paten dan buku pemakaian Rawat Inap&UGD
Apakah petugas Apotek Instalasi Farmasi melakukan pencatatan dan
pengecekkan di kartu stock obat/alkes.
Apakah petugas Apotek Instalasi Farmasi melakukan perbaikan segera
apabila terdapat data yang berbeda atau tidak sesuai sehingga barang
atau fisik obat/alkes sesuai dengan kartu stock nya.

Tidak

TB.

Jumlah
Compliance rate (CR) %.
Tugumulyo,

2016

Pelaksana/ Ouditor

(......................................)

Puskesmas
Puskesmas
Nawangsasi
Nawangsasi

PENERIMAAN
OBAT DARI GUDANG
PENGELUARAN
SEDIAANFARMASI
FARMASIKABUPATEN
MUSIRAWAS
:
No. Kode
:
No. Kode
:
Terbitan
:
Terbitan
:
No. Revisi
:
No. Revisi
:
Tgl Mulai Berlaku
:
Tgl Mulai Berlaku
:
Halaman
:
Halaman

Daftar
Daftar
Tilik
Tilik

Unit

:...

Nama Petugas

Tanggal Pelaksanaan: .
No
1.

2.

3.

4.

Kegiatan

Ya

Tidak

TB.

Apakah petugas farmasi mendatangi Gudang Farmasi Kabupaten

Musirawas (sesuai dengan jadwal pengambilan yang telah
ditentukan ) dengan membawa mobil angkut obat/ambulance
Apakah petugas farmasi mencocokkan LPLPO dengan obat/alkes
yang dibagikan/diberikan meliputi jenis, jumlah, no batch
sediaan.
Apakah petugas farmasi memeriksa kondisi fisik obat meliputi
kondisi wadah dan sediaan serta tanggal kadaluarsa/ED. Bila
rusak maka buat catatan barang rusak, obat dikembalikan dan
minta diganti.
Apakah petugas farmasi setelah selesai diperiksa, obat dan alkes
dibawa ke puskesmas.
Apakah petugas farmasi setelah sampai di Gudang Obat
Puskesmas, obat/alkes segera di tata/atur sedemikian rupa dalam
gudang obat sehingga mudah dlm pengecekan dan pengambilan
barangsesuai aturan Abjad dan FEFO (first expired first out
Apakah petugas farmasi mencatat barang dalam kartu stok
sediaan.
Jumlah

Compliance rate (CR) %.

Tugumulyo,
Pelaksana/ Ouditor

(......................................)

2016

Unit

:...

Nama Petugas

Tanggal Pelaksanaan: .
No
1.
2.
3.

4.
5.

Kegiatan

Ya

Tidak

TB.

Apakah petugas farmasi melakukan pemeriksaan sediaan obat

yang diperlukan berdasarkan buku permintaan.
Apakah petugas farmasi mencocokkan nama sediaan, jumlah
yang diminta dan keterangan lain yang diperlukan
Apakah petugas farmasi mencatat sediaan yang dikeluarkan
dalam kartu stok sediaan, cocokan stok akhir sediaan sebelum di
paraf
Apakah petugas farmasi mencatat keseluruhan sediaan yang
dikeluarkan dalam buku pengeluaran gudang
Apakah petugas farmasi memberi catatan pada buku permintaan
Jumlah

Compliance rate (CR) %.

Tugumulyo,
Pelaksana/ Ouditor

(......................................)

2016

PEMBAGIAN OBAT KE PUSTU DAN POLINDES

:
No. Kode

Daftar
Puskesmas
Nawangsasi

Tilik

Terbitan

No. Revisi

Tgl Mulai Berlaku

Halaman

Unit

:...

Nama Petugas

Tanggal Pelaksanaan: .
No
1.
2.
3.
4.
5.

6.
7.

Kegiatan

Ya

Tidak

TB.

Apakah petugas farmasi melakukan pembagian obat berdasarkan

LPLPO pustu/polindes yang bersangkutan.
Apakah petugas farmasi melakukan pemeriksaan sediaan obat
yang diperlukan
Apakah petugas farmasi bila ada obat program dan sejenisnya
yang harus didistribusikan, sekalian disertakan.
Apakah petugas farmasi mencocokkan nama sediaan, jumlah
yang diminta dan keterangan lain yang diperlukan.
Apakah petugas farmasi mencatat sediaan yang dikeluarkan
dalam kartu stok sediaan, cocokan stok akhir sediaan sebelum di
paraf.
Apakah petugas farmasi mencatat keseluruhan sediaan yang
dikeluarkan dalam buku pengeluaran gudang.
Apakah petugas farmasi memberi catatan pada buku permintaan
Jumlah

Compliance rate (CR) %.

Tugumulyo,
Pelaksana/ Ouditor

(......................................)

2016

KONSELING
:
No. Kode

Daftar
Puskesmas
Nawangsasi

Tilik

Terbitan

No. Revisi

Tgl Mulai Berlaku

Halaman

Unit

:...

Nama Petugas

Tanggal Pelaksanaan : .
No
1.
2.
3.

4.

Kegiatan
Ya
Apakah petugas farmasi membuka komunikasi dengan pasien atau
keluarga pasien.
Apakah petugas farmasi menanyakan 3 (tiga) pertanyaan kunci
menyangkut obat yang dikatakan oleh dokter kepada pasien dengan
metode open-endend question dan 3 prime question.
Apakah petugas farmasi Memperagakan dan menjelaskan mengenai
pemakaian obat-obat tertentu(inhaler, suppositoria, obat tetes dll)
Apakah petugas farmasi melakukan verifikasi akhir, meliputi:
Mengecek pemahaman pasien
Mengidentifikasi dan menyelesaikan masalah yang
berhubungan dengan cara penggunaan obat untuk
mengoptimalkan efek terapi.

Tidak

TB.

Apakah petugas farmasi melakukan pencatatan konseling yang dilakukan

pada kartu pengobatan.

Jumlah

Compliance rate (CR) %.

Tugumulyo,
Pelaksana/ Ouditor

(......................................)

2016

PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT

:
No. Kode

Daftar
Puskesmas
Nawangsasi

Tilik

Terbitan

No. Revisi

Tgl Mulai Berlaku

Halaman

Unit

:...

Nama Petugas

Tanggal Pelaksanaan: .
No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Kegiatan

Ya

Tidak

TB.

Apakah petugas farmasi menerima laporan dari petugas poli/ UGD menerima
keluhan dari pasien tentang ESO.
Apakah petugas farmasi menerima laporan dari petugas poli/ UGD
menanyakan riwayat alergi yang sebenarnya.
Apakah petugas farmasi menerima laporan dari petugas poli/ UGD meminta
obat yang diminum dan mencocokkan dengan catatan terapi dalam RM dan
melakukan pencocokkan dengan riwayat alergi yang tercantum dalam RM
Apakah petugas farmasi menerima laporan dari petugas poli/ UGD
memastikan keluhan yang dilaporkan terjadi karena efek samping
Apakah petugas farmasi
menerima laporan dari petugas poli/UGD
menentukan kemungkinan jenis obat yang menjadi penyebab alergi
Apakah petugas farmasi menerima laporan dari petugas poli/ UGD menulis
didalam RM dengan tinta merah tentang alergi obat apabila belum tercatat.
Apakah petugas farmasi menerima laporan petugas poli/ UGD memberi
informasi kepada pasien tentang jenis obat yang menyebabkan alergi untuk
diingat pasien dan diinformasikan ke petugas ketika berobat
Apakah petugas farmasi menerima laporan petugas poli/ UGD mencatat
kejadian ESO di buku laporan ESO
Apakah petugas farmasi menerima laporan petugas poli/ UGD
memberitahukan agar pasien menghentikan obat yang menyebabkan alergi
Apakah petugas farmasi menerima laporan dari petugas poli/ UGD
memberitahukan agar pasien menghentikan obat yang menyebabkan alergi
Apakah petugas farmasi menerima laporan dari Petugas poli/ UGD
memberikan resep obat pengganti
Apakah petugas farmasi menerima laporan dari petugas poli/UGD mencatat
identitas pasien dan efek yang terjadi pada formulir ESO

Jumlah
Compliance rate (CR) %.
Tugumulyo,

2016

Pelaksana/ Ouditor

(......................................)

PENYIMPANAN OBAT
:
No. Kode

Daftar
Puskesmas
Nawangsasi

Tilik

Terbitan

No. Revisi

Tgl Mulai Berlaku

Halaman

Unit

:...

Nama Petugas

Tanggal Pelaksanaan: .
No
1.
2.
3.
4.
5
6
7.

Kegiatan
Apakah petugas farmasi melakukan pemisahan penyimpanan obat-obat
kategori vital ditempat sendiri , memberi tanda khusus, menyusun
menurut alfabet
Apakah petugas farmasi menyimpan obat yang disimpan berdasarkan
bentuk sediaannya
Apakah petugas farmasi mengetahui sediaan farmasi tidak boleh
diletakkan langsung dilantai , disimpan dalam lemari atau diatas palet
Apakah petugas farmasi melakukan pemeriksaan apakah ada kerusakan
pada kemasan ( stripsobek, ampul retak, warna cairan keruh dsb)
Apakah petugas farmasi melakukan penyusunan obat yang mempunyai
tanggal kadaluarsa disusun berdasarkan FEFO
Apakah petugas farmasi melakukan penyimpanan obat dalam kardus
besar ditulis jumlah isi, nama obat dan tanggal kadaluarsa serta tanggal
penerimaannya.
Apakah petugas farmasi melakukan penyimpanan obat jauh dari sinar
matahari dan mudah dijangkau petugas

Ya

Tidak

TB.

`Jumlah

Compliance rate (CR) %.

Tugumulyo,
Pelaksana/ Ouditor

(......................................)

2016

PEMBERIAN INFORMASI OBAT

Daftar
Puskesmas
Nawangsasi

Tilik

No. Kode

Terbitan

No. Revisi

Tgl Mulai Berlaku

Halaman

Unit

:...

Nama Petugas

Tanggal Pelaksanaan: .
No
1.
2.

Kegiatan
Apakah petugas farmasi mencatat data permintaan informasi obat dan
mengkategorikan permasalahannya
Apakah petugas farmasi menanyakan lebih dalam latar belakang
tentang karakteristik pasien.

Ya

Tidak

TB.

Jumlah

Compliance rate (CR) %.

Tugumulyo,
Pelaksana/ Ouditor

(......................................)

2016