EVALUASI INFORMED CONSENT

SPO

No. Kode

Terbitan

No. Revisi

Tanggal mulai berlaku :

Ditetapkan Oleh kepala Puskesmas

()
1.Pengertian :Suatu kegiatan untuk menilai kelengkapan lembar
informend consent yang sudah diisi oleh pasien atau keluarga
pasien
Kegiatan evaluasi informedt consent ini dilakukasn tiap 6 bulan
sekali.

2.Tujuan : 1.Mengevaluasi kelengkapan pengisian format infor med

Consent sesuai dengan formatinformed consent yang
Berlaku di puskesmas
2.Melengkapi kelengkapan informasi medic yang disampai
K a n o l e h d o k t e r.
3.Kebijakan:SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan mutu klinik
Dan keselamatan pasien
4Referensi :
5.prosedur: 1.Kegiatan mengevaluasi informed consent ini dilakukan
Tiap6 bulan sekali
2.Petugas Mengambil secara acaklembar inform consent
S e b a n y a k 1 0 l e m b a r.
3.Petugas melakukan pengecekan kelengkapan data isian

Lembar informed consent yang mneliputi;

a.Nama dan umur penanggung jawab
b.Nama dan umurc pasien
c.Alamat pasien
d.Jenis kelamin
e.Tindakan yang akan dilakukan
f.Nomor rekam medis
g . Ta n g g a l , b u l a n , t a h u n p e m b u a t a n s u r a t p e r y a t a a n
h . Ta n d a t a n g a n d a n n a m a p a s i e n / k e l u a r g a y a n g m e m b e r i p e r s e t u j u a n

6.Distribusi .Dokter
Perawat
Bidan
7 . D o k u m e n Te r k a i t . I n f o r m e d C o n s e n t