PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS EMPAT ULU
Jl. KH. Asyik Kelurahan 3-4 Ulu Kec. Seberang Ulu I Palembang 30255
Telp. 0711-511373 Email : puskesmas_4ulu@yahoo.co.id

IDENTIFIKASI, ANALISIS DAN TINDAK LANJUT RISIKO KLINIS DI PELAYANAN KLINIS

PUSKESMAS EMPAT ULU

NO IDENTIFIKASI TEMPAT ANALISIS RENCANA TINDAK TINDAK LANJUT EVALUASI KET

RISIKO
1 Salah identifikasi Pendaftaran - Efek : menyebabkan salah
pasien diagnose, salah obat dan
salah tindakan
- Penyebab : kebisingan,
salah mendengar, salah
menuliskan
2 Salah identifikasi Poli Dewasa - Efek : menyebabkan salah
pasien diagnose, salah obat dan
salah tindakan
- Penyebab : kebisingan,
salah mendengar
LANJUT
- Memasang pengeras - Memasang pengeras suara - Pengeras suara belum
suara di Pendaftaran di Pendaftaran terpasang
- Petugas pendaftaran - Masih terjadi kesalahan
mengecek kembali - Petugas pendaftaran identifikasi pasien di
identitas pasien mengecek kembali identitas Pendaftaran
sebelum melakukan pasien sebelum melakukan
administrasi administrasi pendaftaran
pendaftaran
- Petugas mengecek - Petugas mengecek kembali Masih ada pasien poli lain
kembali identitas identitas pasien sebelum yang masuk ke poli
pasien sebelum dilakukan pemeriksaan dewasa
dilakukan pemeriksaan
3 Kurangnya alat Poli Anak - Efek : salah dosis, salah - Usulan pengadaan alat - Usulan pengadaan alat Alat kesehatan masih
kesehatan di Poli diagnosa kesehatan kesehatan terbatas di Poli anak
Anak - Penyebab : tidak ada senter, hanya stetoskop dan
tidak ada termometer, timbangan
4 Rekam medis Poli Gigi - Efek : pasien membaca - Petugas pendaftaran - Petugas pendaftaran tudak Rekam medis masih
tidak terjaga rekam medisnya, rekam tudak menyerahkan menyerahkan rekam medis dibawa oleh pasien
kerahasiaannya medis dapat tercecer dan rekam medis kepada kepada pasien
hilang pasien

- Penyebab : pasien - Rekam medis diantar - Rekam medis diantar oleh

membawa sendiri rekam oleh petugas petugas pendaftaran ke poli
medisnya dari pendaftaran pendaftaran ke poli gigi gigi
ke poli gigi
5 a. Kurang teliti Laboratorium a. Efek : pasien kembali a. Petugas laborat a. Petugas laborat mengecek petugas lupa menuliskan
menulis hasil menanyakan ke laborat, mengecek kembali kembali hasil pemeriksaan hasil pemeriksaan di
pemeriksaan dokter tidak tahu hasil hasil pemeriksaan sebelum diserahkan kepada lembar hasil untuk pasien,
pemeriksaan, sebelum diserahkan pasien petugas hanya 1 orang
kepada pasien
Penyebab : petugas lupa
menuliskan hasil
pemeriksaan di lembar hasil
untuk pasien, petugas hanya
1 orang
b. Penulisan b. Efek: Petugas laborat b. Petugas laborat b. Petugas laborat mengecek Tanda centang pada
 permintaan mengecek kembali lembar mengecek kembali kembali lembar permintaan lembar permintaan
pemeriksaan permintaan pemeriksaan lembar permintaan pemeriksaan pemeriksaan laboratorium
yang kurang pemeriksaan kurang jelas
jelas Penyebab: tanda centang
pada lembar permintaan
pemeriksaan laboratorium
kurang jelas

c. Salah c. Efek: salah pemeriksaan c. Petugas laborat c. Petugas laborat menanyakan Identitas di lembar
identifikasi Penyebab: identitas di menanyakan langsung langsung identitas pasien permintaan pemeriksaan
pasien lembar permintaan identitas pasien sebelum dilakukan tindakan laborat tidak lengkap
pemeriksaan laborat tidak sebelum dilakukan pemeriksaan
lengkap tindakan pemeriksaan

6 Rekam medis Poli KIA - Efek : pasien membaca
tidak terjaga rekam medisnya, rekam
kerahasiaannya medis dapat tercecer dan
hilang
- Penyebab : pasien
membawa sendiri rekam
medisnya dari pendaftaran
ke poli KIA
- Petugas pendaftaran - Petugas pendaftaran tudak pasien membawa sendiri
tudak menyerahkan menyerahkan rekam medis rekam medisnya dari
rekam medis kepada kepada pasien pendaftaran ke poli KIA
pasien - Rekam medis diantar oleh
petugas pendaftaran ke poli
KIA
- Rekam medis diantar
oleh petugas
pendaftaran ke poli KIA
7 Kesalahan Ruang - Efek : muncul gejala efek
program (teknik Imunisasi samping penyuntikan yang
pelaksanaan tidak biasa,
imunisasi) - Penyebab : dosis vaksin
terlalu banyak, lokasi dan
cara menyuntik yang tidak
benar, jarum suntik tidak
streiil, tindakan aseptik dan
antiseptik, penyimpanan
vaksin dibawah suhu yang
ditentukan, jenis dan pelarut
vaksin yang tidak tepat
8 Kelebihan jumlah Poli TB - Efek : menyebabkan salah
obat TB administrasi obat,
- Penyebab : pasien tidak
membawa kartu TB
9 a. Hambatan Ruang tindakan a. Efek : Konsentrasi petugas
tindakan di terganggu, salah tindakan
ruang tindakan
Penyebab : keluarga/
Petugas ruang imunisasi Petugas ruang imunisasi lebih Ada KIPI 1 calon haji
lebih memperhatikan: memperhatikan: karena imunisasi vaksin
1. Dosis vaksin 1. Dosis vaksin
2. Lokasi dan cara 2. Lokasi dan cara menyuntik
menyuntik yang benar, yang benar,
3. jarum suntik harus 3. jarum suntik harus streril,
streril, 4. tindakan aseptik dan
4. tindakan aseptik dan antiseptik,
antiseptik, 5. penyimpanan vaksin
5. penyimpanan vaksin 6. jenis dan pelarut vaksin
6. jenis dan pelarut yang tepat
vaksin yang tepat
- Petugas TB mengecek - Petugas TB mengecek pasien tidak membawa
kembali jumlah obat kembali jumlah obat yang kartu TB
yang diberikan sesuai diberikan sesuai ketentuan
ketentuan
- Petugas memberikan - Petugas memberikan edukasi
edukasi agar pasien agar pasien kembali sesuai
kembali sesuai jadwal jadwal
a. Jumlah keluarga pasien a. Jumlah keluarga pasien yang keluarga/ penunggu
yang masuk ruang masuk ruang tindakan pasien masuk ruangan
tindakan dibatasi dibatasi tindakan ketika dilakukan
tindakan
 penunggu pasien masuk
ruangan tindakan ketika
dilakukan tindakan

b. Alat kesehatan b. Efek : pelayanan pasien b. Usulan alat kesehatan b. Usulan alat kesehatan dan alat kesehatan dan obat
dan obat tidak maksimal dan tidak dan obat untuk UGD obat untuk ruang tindakan kurang
terbatas sesuai prosedur dilengkapi dilengkapi
Penyebab : alat kesehatan
dan obat kurang
10 Salah identifikasi Kasir - Efek : salah menarik biaya, - Memasang pengeras - Memasang pengeras suara di penulisan di resep tidak
pasien (data salah orang suara di ruang kasir ruang kasir lengkap, pasien tidak
pasien tidak - Petugas pendaftaran - Petugas pendaftaran memberitahu kalau
lengkap) melengkapi semua melengkapi semua data mempunyai fasilitas
data pasien di resep pasien di resep berobat
- Penyebab : penulisan di
resep tidak lengkap, pasien
tidak memberitahu kalau
mempunyai fasilitas berobat
13 Kesalahan Ruang farmasi - Efek : menyebabkan salah - Memasang pengeras - Memasang pengeras suara di Belum ada pengeras
pemberian obat obat, resiko alergi , obat suara di ruang farmasi ruang farmasi suara di ruang farmasi
tidak tepat diagnosa - Petugas ruang farmasi - Petugas ruang farmasi
mengecek kembali mengecek kembali identitas
- Penyebab : kebisingan, identitas pasien pasien sebelum memberikan
salah mendengar, sebelum memberikan obat kepada pasien
 obat kepada pasien

Palembang, 2020

Plt. KEPALA PUSKESMAS EMPAT ULU Koordinator Tim Peningkatan Mutu

Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien

dr. Hj. Nurhayati MN dr. Hj. Seftiani

NIP. 196110241996102001 NIP. 199309212019022004