PENGIRIMAN SAMPLE RUJUKAN

No. Dokumen : No.Revisi : Halaman :

SOP-LAB-92 0 1/4
RSUD Saras Adyatma
Kabupaten Bantul
Ditetapkan,
Direktur
STANDAR PROSEDUR Tanggal terbit :
OPERASIONAL 5 September 2022
dr. Tarsisius Glory
NIP. 197408262006041004
Pengertian Pengiriman sampel rujukan adalah pengiriman sampel
ke laboratorium lain yang sudah terjalin perjanjian
kerja sama antara kedua belah pihak, apabila tidak
dapat melakukan pemeriksaan di laboratorium sendiri
karena suatu hal
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah dalam
pengiriman sampel rujukan
Kebijakan SK Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Saras
Adyatma Kabupaten Bantul Nomor : 03 Tahun 2022
Tentang Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit Umum
Daerah Saras Adyatma Kabupaten Bantul.
Alat dan Bahan Alat : Cool bok, dokumen syarat rujukan parsial
Bahan: Sampel rujukan
 PENGIRIMAN SAMPLE RUJUKAN

No. Dokumen : No.Revisi : Halaman :

SOP-LAB-92 0 2/4
RSUD Saras Adyatma
Kabupaten Bantul
1. Petugas laboratorium mengambil dan atau
menerima sampel dari unit rawat jalan atau
rawat inap.
2. Petugas laboratorium mengidentifikasi
kesesuaian sampel, identitas pada label, dan
pemeriksaan laboratorium yang diminta apakah
perlu dirujuk atau tidak.
3. Jika pemeriksaan tidak dapat dilakukan di
laboratorium sendiri, sampel tersebut dirujuk ke
laboratorium layanan kesehatan yang telah
menjalin kerjasama dengan RSUD Saras
Adyatma.
Prosedur
4. Petugas laboratorium dibantu oleh perawat jaga
menyiapkan dokumen yang diperlukan.
5. Dokumen yang diperlukan adalah:

a. Form permintaan pemeriksaan rujukan

ditanda tangani dokter yang mengirim dan
distempel RSUD Saras Adyatma
b. Form jaminan pemeriksaan laboratorium
ditanda tangani oleh bagian pengelola
keuangan RSUD Saras Adyatma dan
distempel
 PENGIRIMAN SAMPLE RUJUKAN

No. Dokumen : No.Revisi : Halaman :

SOP-LAB-92 0 3/4
RSUD Saras Adyatma
Kabupaten Bantul
c. Surat Elegibilitas Pasien bagi peserta BPJS
d. Fotocopi identitas KTP dan kartu BPJS (bagi
peserta BPJS).
e. Masing-masing dokumen dibuat rangkap 2,
sebagai arsip laboratorium dan untuk
dikirim
f. Untuk sampel dahak pemeriksaan
TCM/Gen-Xpert, form yang diperlukan hanya
Form TB 05 yang diisi lengkap, diprint dari
aplikasi SITB (Sistem Informasi Tuberkulosa)

6. Setelah dokumen siap, petugas laboratorium

melakukan packing sampel.
7. Tabung atau botol yang berisi sampel
dimasukkan ke dalam plastic bening dan ditutup
rapat.
8. Jika Sampel berupa jaringan untuk Patologi
Anatomi langsung dimasukkan ke dalam bok
sampel tanpa diberi ice gel. Jika sampel berupa
dahak, darah, serum, urin dan cairan tubuh
 PENGIRIMAN SAMPLE RUJUKAN

No. Dokumen : No.Revisi : Halaman :

SOP-LAB-92 0 4/4
RSUD Saras Adyatma
Kabupaten Bantul
lainnya, sampel dimasukkan ke dalam cool bok
berisi ice gel.
9. Petugas laboratorium menghubungi driver untuk
mengirim sampel ke laboratorium rujukan.
10. Driver mengantar sampel ke laboratorium
rujukan (untuk TCM ke Puskesmas
Bambanglipuro, untuk pemeriksaan lainnya ke
RSUD Panembahan Senopati).
11. Selanjutnya driver mengikuti prosedur di
laboratorium rujukan.
12. Pengambilan hasil dilakukan oleh petugas dari
RSUD Saras Adyatma sesuai jadwal hasil jadi.

1. Laboratorium
2. Unit rawat jalan
3. Unit Rawat Inap
Unit Terkait
4. Driver
5. Laboratorium Rujukan