LAMPIRAN 1 : PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR :
NOMOR :
TANGGAL :

DAFTAR USUL
PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU

Instansi : MasaPenilaian :01 s.d 31 Desember 2022

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama
2 NIP
3 NUPTK
4 Nomor Seri KARPEG
5 Pangkat / Golonganruang/ TMT
6 Tempat dan Tanggal Lahir
7 JenisKelamin
8 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya
9 JabatanFungsional /TMT TMT.
Lama
10 Masa KerjaGolongan
Baru
11 Jenis Guru
12 Unit Kerja
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A Mengikutipendidikan dan memperolehgelar/ijazah/akta -
1 Doctor (S-3)
2 Magister (S-2)
3 Sarjana (S-1) / Diploma
B Mengikutipelatihanprajabatan
- Pelatiahanprajabatanfungsionalbagi guru
calonpegawai negeri/program induksi
2 PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
A Melaksanakan proses pembelajaran
- Merencanakan dan melaksanakanpembelajaran,
mengevaluasi dan menilaihasilpembelajaran,
menganalisishasilpembelajaran,
melaksanakantindaklanjuthasilpenilaian
B Melaksanakan proses bimbingan
Merencanakan dan melaksanakanpembimbingan,
mengevaluasi dan menilaihasilbimbingan,
-
menganalisishasilbimbingan,
melaksanakantindaklanjuthasilpembimbingan
C Melaksanakantugas lain yang
relevandenganfungsisekolah/madrasah
MenjadiKoordinator Wilayah Dinas Pendidikan dan
1
Kebudayaan/Madrasah per tahun
Menjadi Wakil Koordinator Wilayah Dinas Pendidikan
2
dan Kebudayaan/Madrasah per tahun
Menjadiketua program keahlian/program studiatau yang
3
sejenisnya
4 Menjadikepalaperpustakaan
Menjadikepalalaboratorium, bengkel, unit produksiatau
5
yang sejenisnya
Menjadipembimbingkhusus pada satuanpendidikan yang
6 menyelenggarakanpendidikanInklusi,pendidkanterpaduat
au yang sejenisnya
7 Menjadiwalikelas
8 Menyusun kurikulum pada satuanpendidikannya
Menjadipengawaspenilaian dan evaluasiterhadap proses
9
dan hasilbelajar
10 Membimbing guru pemuladalam program induksi
11 Membimbingsiswadalamkegiatanekstrakurikuler
Menjadipembimbing pada penyusunanpublikasiilmiah
12
dan karyainovatif
Melaksanakanpembimbingan pada kelas yang
13
menjaditanggungjawabnya (khususKepalaSekolah)
JUMLAH
 UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
3 PENGEMBANGAN KEPROPESIAN BERKELANJUTAN
A Melaksanakanpengembangandiri -
1 Mengikutidiklatfungsional
a Lamanyalebihdari 960 jam
b Lamanyaantara 641 s.d 960 jam
c Lamanyaantara 481 s.d 640 jam
d Lamanyaantara 181 s.d 480 jam
e Lamanyaantara 81 s.d 180 jam
f Lamanyaantara 30 s.d 80 jam
Kegiatankolektif guru yang meningkatkankompetensi dan
2
/ataukeprofesian guru
a Lokakaryaataukegiatanbersama
(sepertikelompokkerja guru)
untukpenyusunanperangkatkurikulum dan
ataupembelajaran
b Keikutsertaan pada kegiatanilmiah
(seminar,kologium dan diskusi panel)
1 Menjadipembahas pada kegiatanilmiah
2 Menjadipeserta pada kegiatanilmiah
Kegiatankolektiflainnya yang sesuaidengantugas
c
dan kewajiban guru
JUMLAH
B MelaksanakanPublikasiIlmiah -
1 Presentasi pada forum ilmiah
a Menjadipemrasaran/narasumber pada seminar
ataulokakaryailmiah
b Menjadipemrasaran/narasumber pada
koloqlumataudiskusiilmiah
2 Melaksanakanpublikasiilmiahhasilpenelitianataugagasani
lmu pada bidangpendidikan formal
a Membuatkaryatulisberupalaporanhasilpenelitian
pada bidangpendidkan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikandalambentukbukuber
ISBN dan di edarkansecaranasionalatautelah lulus
daripenilaian BNSP
b Membuatkaryatulisberupalaporanhasilpenelitian
pada bidangpendidikan di sekolahnya,
diterbitkan /dipublikasikandalammajalah /
jurnalilmiahtingkatnasioanalyangterakreditasi
c Membuatkaryatulisberupalaporanhasilpenelitian
pada bidangpendidikan di sekolahnya, diterbitkan/
dipublikasikandalammajalah /
jurnalilmiahtingkatprovinsi
d Membuatkaryatulisberupalaporanhasilpenelitian
pada bidangpendidikan di sekolahnya, diterbitkan/
dipublikasikandalammajalah /
jurnalilmiahtingkatkabupaten /kota
e Membuatkaryatulisberupalaporanhasilpenelitian
pada bidangpendidikan di sekolahnya,
diseminarkan di sekolahnya, disimpan di
perpustakaan
f Membuatmakalahberupatinjauanilmiahdalambidan
gpendidikan formal dan pembelajaran pada
satuanpendidikannya, tidakditerbitkan, disimpan di
perpustakaan
g Membuat Tulisan IlmiahPopuler di
bidangpendidikan formal dan pembelajaran pada
satuanpendidikannya
1 MembuatartikelIlmiahPopuler di
bidangpendidikan formal dan pembelajaran
pada satuanpendidikannyadimuatdi media
masa tingkatnasional
2 MembuatartikelIlmiahPopuler di
bidangpendidikan formal dan pembelajaran
pada
satuanpendidikannyadimuatdimediamasatingk
atprovinsi (Koran daerah)
h MembuatartikelIlmiahdalambidangpendidikan
formal dan pembelajaran pada
satuanpendidikannya
1 Membuat Artikel
Ilmiahdalambidangpendidikan formal dan
pembelajaran pada
satuanpendidikannyadimuatdimedia masa
tingkatnasional
2 Membuat Artikel
Ilmiahdalambidangpendidikan formal dan
pembelajaran pada satuanpendidikannya dan
 dimuat di jurnaltingkatnasional yang
tidakterakreditasi/ tingkatprovinsi

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
3 Membuat Artikel
Ilmiahdalambidangpendidikan formal dan
pembelajaran pada satuanpendidikannya dan
dimuat di jurnaltingkat local ( kabupaten / kota
/ sekolah / madrasah dstnya)
3 Melaksanakanpublikasibukutekspelajaran,
bukupengayaan, dan pedoman guru
a Membuatbukupelajaran per tingkat /
bukupendidikan per judul :
1 Bukupelajaran yang lolospenilaian oleh BSNP
2 Bukupelajaran yang dicetak oleh penerbit dan
ber ISBN
3 Bukupelajaran yang dicetak oleh
penerbittetapibelumber – ISBN
b Membuatmodul / diktat pelajaran per semester
1 Digunakan di tingkatprovinsidenganpengesahandari
Dinas Pendidikan Provinsi
2 Digunakan di
tingkatkota/kabupatendenganpengesahandari
Dinas Pendidikan Kota/Kabupaten
3 Digunakan di tingkatsekolah/madrasah
setempat
c Membuatbukudalambidangpendidikan
1 Bukudalambidangpendidikandicetak oleh
penerbit dan ber-ISBN
2 Bukudalambidangpendidikandicetak oleh
penerbittetapibelumber – ISBN
d Membuatkaryahasilterjemahan yang dinyatakan oleh
Koordinator Wilayah Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan/madrasah tiapkarya
e Membuatbukupedoman guru
JUMLAH
C Melaksanakankaryainovatif
1 Menemukanteknologitepatguna
a Kategorikompleks
b Kategorisederhana
2 Menemukan / menciptakankaryaseni
a Kategorikompleks
b Kategorisederhana
3 Membuat/modifikasialatpelajaran / peraga / pratikum
a Membuatalatpelajaran
1 Kategorikompleks
2 Kategorisederhana
b Membuatalatperaga
1 Kategorikompleks
2 Kategorisederhana
c Membuatalatpratikum
1 Kategorikompleks
2 Kategorisederhana
4 MengikutiPengembanganPenyusunanStandar,
Pedoman, soal dan sejenisnya
a MengikutikegiatanPenyusunanStandar/
Pedoman/Soal dan sejenisnya pada
tingkatnasional
b MengikutiKegiatanPenyusunanStandar/
Pedoman/Soal dan sejenisnya pada
tingkatprovinsi
JUMLAH

JUMLAH UNSUR UTAMA

 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
II UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG TUGAS GURU -
A Memperolehgelar/ijazah yang
tidaksesuaidenganbidangdiampunya
1 Memperolehgelar/ijazah yang
tidaksesuaidenganbidangdiampunya
1 Doctor (S-3)
2 Magister (S-2)
3 Sarjana (S-1) / Diploma
B Melaksanakankegiatan yang mendukungtugas guru
1 Melaksanakankegiatan yang mendukungtugas guru
a Membimbingsiswadalampraktikkerjanyata/
praktikindustri / ekstrakurikuler dan yang sejenisnya
b Sebagaipengawasujianpenilaian dan
evaluasiterhadap proses dan hasilbelajartingkat :
1 Sekolah
2 Nasional
c Menjadianggotaorganisasiprofesi, sebagai :
1 Pengurusaktif
2 Anggotaaktif
d Menjadianggotakegiatankepramukaan, sebagai :
1 Pengurusaktif
2 Anggotaaktif
e Menjaditimpenilaiangkakredit
f Menjadi tutor / pelatih / Instruktur
C Perolehanpenghargaan / tandajasa
1 Memperolehpenghargaan/tandajasa Satya
LancanaKarya Satya
a 30 ( tigapuluh ) tahun
b 20 ( dua puluh ) tahun
c 10 ( sepuluh) tahun
2 MemperolehPenghargaan / tandajasa
JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

III. LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK
1. Surat pernyataanmelakukankegiatanpembelajaran/ pembimbing dan
tugastambahan dan/atautugas lain yang
relevandenganfungsisekolah/madrasah
2. Surat
pernyataanmelakukankegiatanpengembangankeprofesianberkelanjut
an
3. Surat pernyataanmelakukankegiatanpenunjangtugas guru
IV. CATATAN PEJABAT PENGUSUL
1. Talang Kelapa, 31 Desember 2022
. . Kepaala Sekolah
2.
. .
3.
dan seterusnya
4.
SARMILIN,S.Pd
NIP.
V. CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI
1. ………………………………… TIM PENILAI 1

2. …………………………………
.
3. ….……………………………… NIP.

4. dan seterusnya TIM PENILAI II

.
NIP.
VI. CATATAN KETUA TIM PENILAI
1. ………………………………… . , .

2. …………………………………

3. ….………………………………
……….………………..
4 dan seterusnya NIP.
 LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : D3 / V / PB / 2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL: 6 MEI 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN / BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
Yang bertandatangan di bawahini :
Nama :
NIP :
NUPTK :-
Pangkat/golonganruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakanbahwa :
Nama :
NIP :
NUPTK :
Pangkat/golonganruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :
Telah melakukankegiatanpembelajaran / pembimbingan dan tugastertentu, sebagaiberikut :
NO URAIAN HASIL PENILAIAN KINERJA
NILAI KATEGORI
Pembelajaran / Bimbingan dan TugasTertentu
A Melaksanakan dan Proses Pembelajaran
- Merencanakan dan MelaksanakanPembelajaran, mengevaluasi dan
menilaihasilpembelajaran,
menganalisishasilPembelajaranmelaksanakantindaklanjuthasilpenilaian :
1. Tahun BAIK
2. Tahun BAIK
3. Tahun BAIK
4. Tahun BAIK
5.
6.
B Melaksanakan Proses Bimbingan -
- Merencanakan dan MelaksanakanPembimbingan, Mengevaluasi dan
menilaihasilBimbingan, MenganalisishasilBimbingan,
Melaksanakantindaklanjuthasilpembimbingan
C Melaksanakantugas lain yang relevandenganfungsisekolah/madrasah -

Jumlah BAIK

Demikianpernyataaninidibuatdenganmelampirkanhasilpenilaiankinerja dan buktifisik masing-masing,

untukdapatdipergunakansebagaimanamestinya.
Talang Kelapa ,31 Desember 2022
Kepala Sekolah

NIP.
 LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : D3 / V / PB / 2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 6 MEI 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama :
NIP :
NUPTK :-
Pangkat/golonganruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakanbahwa :
Nama :
NIP :
NUPTK :
Pangkat/golonganruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :
Telah melakukankegiatanpengembangankeprofesianberkelanjutan, sebagaiberikut :
Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan/
No UraianKegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit buktifisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1 MelaksanakanPengembanganDiri
a. KKG JP Potocoppy
b.Pelatihan Pendidikan JP Piagamdan
c. Pelatihan Pendidikan JP sertifikat

Jumlah JP
2 MelaksanakanPublikasiIlmiah
a.Makalah
b. PTK
c. Jurnal
Jumlah
3 MelaksanakanKaryaInovatif
a.
b.
c.
Jumlah

Demikianpernyataaninidibuatdenganmelampirkanbuktifisik masing-masing, untukdapatdipergunakansebagaimanamestinya.

Talang Kelapa ,31 Desember 2022

Kepala Sekolah

NIP.
 LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR :
NOMOR :
TANGGAL :

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama :
NIP :
NUPTK :-
Pangkat/golonganruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakanbahwa :
Nama :
NIP :
NUPTK :
Pangkat/golonganruang/TMT :
Unit Kerja :
Telah melakukankegiatanpenunjangtugas guru, sebagaiberikut :
Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan/
No UraianKegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit buktifisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
Poto Coppy
1 Anggota PGRI tahun kali 0,75
kartu PGRI
Poto Coppy
2 Anggota Pramuka tahun kali 0,75
kartu Pramuka
3
Dst.
Jumlah

Demikianpernyataaninidibuatdenganmelampirkanbuktifisik masing-masing, untukdapatdipergunakansebagaimanamestinya.

Talang Kelapa ,31 Desember 2022

Kepala Sekolah

NIP.