PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR SPPD No

DINAS KESEHATAN POLEWALI MANDAR I. Berangkat dari ( tempat kedudukan) : Batupanga

PUSKESMAS PERAWATAN BATUPANGA Pada tanggal :
Jln.Lena Kel.Batupanga Kec.Luyo Kab.Polewali Mandar Ke :
Lembar ke : Ka.PKM Batupanga
Kode :
Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS H.SUYUTI,SKM.M.M.Kes
( SPPD ) NIP: 19661231 198602 1 065
1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesma perawatan Batupanga II. Tiba : Berangkat dari :
2 Nama / Nip Pegawai yang di Perintahkan dr.suryani Pada Tanggal : ke :
3 a. Pkt dan Gol.Menurut PP.No.6 Thn 1997 Pada tanggal :
b. Jabatan dokter puskesmas
c. Tingkat Menurut peraturan Perjalanan
4 Maksud Perjalanan Dinas

5 Alat Angkut Yang Digunakan III. Tiba : Berangkat dari :

6 a. Tempat Berangkat Puskesmas Perawatan batupanga Pada Tanggal : ke :
b. Tempat Tujuan Landi Poki Desa Baru Pada tanggal :
7 a. Lamanya Perjalanan 1 hari
b. Tanggal Berangkat 25 Januari 2017
c. Tanggal Harus Kembali 25 Januari 2017
8 Pengikut IV. Tiba Kembali di :
9 Pembebanan Anggran Pada Tanggal : Ka.PKM Batupanga
a. Instansi telah diperiksa dengan keterangan bahwa
b. Mata Anggaran perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
10 Keterangan Lain-lain atas perintahnnya dan semata-mata untuk H.SUYUTI,SKM.M.M
Dikeluarka di : Batupanga Kepentingan jabatan dalam jangka waktu NIP: 19661231 19
Pada Tanggal : yang sesingkat-singkatnya
Ka.PKM Batupanga V. CATATAN LAIN-LAIN
VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta
H.SUYUTI,SKM.M.M.Kes bertanggung jawab berdasarkan peraturan keuangan Negara, apabila
NIP: 19661231 198602 1 065 mendapat rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
ukan) : Batupanga

a.PKM Batupanga

H.SUYUTI,SKM.M.M.Kes
NIP: 19661231 198602 1 065

ai yang melakukan perjalanan

erangkat/tiba serta bendahara
gan Negara, apabila Negara
alpaannya
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR SPPD No
DINAS KESEHATAN POLEWALI MANDAR I. Berangkat dari ( tempat kedudukan) : Batupanga
PUSKESMAS PERAWATAN BATUPANGA Pada tanggal :
Jln.Lena Kel.Batupanga Kec.Luyo Kab.Polewali Mandar Ke :
Lembar ke : Ka.PKM Batupanga
Kode :
Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS H.SUYUTI,SKM.M.M.Kes
( SPPD ) NIP: 19661231 198602 1 065
1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesma perawatan Batupanga II. Tiba : Berangkat dari :
2 Nama / Nip Pegawai yang di Perintahkan dr.suryani Pada Tanggal : ke :
3 a. Pkt dan Gol.Menurut PP.No.6 Thn 1997 Pada tanggal :
b. Jabatan dokter puskesmas
c. Tingkat Menurut peraturan Perjalanan
4 Maksud Perjalanan Dinas

5 Alat Angkut Yang Digunakan III. Tiba : Berangkat dari :

6 a. Tempat Berangkat Puskesmas Perawatan batupanga Pada Tanggal : ke :
b. Tempat Tujuan Landi Poki Desa Baru Pada tanggal :
7 a. Lamanya Perjalanan 1 hari
b. Tanggal Berangkat 25 Januari 2017
c. Tanggal Harus Kembali 25 Januari 2017
8 Pengikut IV. Tiba Kembali di :
9 Pembebanan Anggran Pada Tanggal : Ka.PKM Batupanga
a. Instansi telah diperiksa dengan keterangan bahwa
b. Mata Anggaran perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
10 Keterangan Lain-lain atas perintahnnya dan semata-mata untuk H.SUYUTI,SKM.M.M
Dikeluarka di : Batupanga Kepentingan jabatan dalam jangka waktu NIP: 19661231 19
Pada Tanggal : yang sesingkat-singkatnya
Ka.PKM Batupanga V. CATATAN LAIN-LAIN
VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta
H.SUYUTI,SKM.M.M.Kes bertanggung jawab berdasarkan peraturan keuangan Negara, apabila
NIP: 19661231 198602 1 065 mendapat rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
ukan) : Batupanga

a.PKM Batupanga

H.SUYUTI,SKM.M.M.Kes
NIP: 19661231 198602 1 065

ai yang melakukan perjalanan

erangkat/tiba serta bendahara
gan Negara, apabila Negara
alpaannya
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR SPPD No
DINAS KESEHATAN POLEWALI MANDAR I. Berangkat dari ( tempat kedudukan) : Batupanga
PUSKESMAS PERAWATAN BATUPANGA Pada tanggal :
Jln.Lena Kel.Batupanga Kec.Luyo Kab.Polewali Mandar Ke :
Lembar ke : Ka.PKM Batupanga
Kode :
Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS H.SUYUTI,SKM.M.M.Kes
( SPPD ) NIP: 19661231 198602 1 065
1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesma perawatan Batupanga II. Tiba : Berangkat dari :
2 Nama / Nip Pegawai yang di Perintahkan dr.suryani Pada Tanggal : ke :
3 a. Pkt dan Gol.Menurut PP.No.6 Thn 1997 Pada tanggal :
b. Jabatan dokter puskesmas
c. Tingkat Menurut peraturan Perjalanan
4 Maksud Perjalanan Dinas

5 Alat Angkut Yang Digunakan III. Tiba : Berangkat dari :

6 a. Tempat Berangkat Puskesmas Perawatan batupanga Pada Tanggal : ke :
b. Tempat Tujuan Landi Poki Desa Baru Pada tanggal :
7 a. Lamanya Perjalanan 1 hari
b. Tanggal Berangkat 25 Januari 2017
c. Tanggal Harus Kembali 25 Januari 2017
8 Pengikut IV. Tiba Kembali di :
9 Pembebanan Anggran Pada Tanggal : Ka.PKM Batupanga
a. Instansi telah diperiksa dengan keterangan bahwa
b. Mata Anggaran perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
10 Keterangan Lain-lain atas perintahnnya dan semata-mata untuk H.SUYUTI,SKM.M.M
Dikeluarka di : Batupanga Kepentingan jabatan dalam jangka waktu NIP: 19661231 19
Pada Tanggal : yang sesingkat-singkatnya
Ka.PKM Batupanga V. CATATAN LAIN-LAIN
VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta
H.SUYUTI,SKM.M.M.Kes bertanggung jawab berdasarkan peraturan keuangan Negara, apabila
NIP: 19661231 198602 1 065 mendapat rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
ukan) : Batupanga

a.PKM Batupanga

H.SUYUTI,SKM.M.M.Kes
NIP: 19661231 198602 1 065

ai yang melakukan perjalanan

erangkat/tiba serta bendahara
gan Negara, apabila Negara
alpaannya
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR SPPD No
DINAS KESEHATAN POLEWALI MANDAR I. Berangkat dari ( tempat kedudukan) : Batupanga
PUSKESMAS PERAWATAN BATUPANGA Pada tanggal :
Jln.Lena Kel.Batupanga Kec.Luyo Kab.Polewali Mandar Ke :
Lembar ke : Ka.PKM Batupanga
Kode :
Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS H.SUYUTI,SKM.M.M.Kes
( SPPD ) NIP: 19661231 198602 1 065
1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesma perawatan Batupanga II. Tiba : Berangkat dari :
2 Nama / Nip Pegawai yang di Perintahkan dr.suryani Pada Tanggal : ke :
3 a. Pkt dan Gol.Menurut PP.No.6 Thn 1997 Pada tanggal :
b. Jabatan dokter puskesmas
c. Tingkat Menurut peraturan Perjalanan
4 Maksud Perjalanan Dinas

5 Alat Angkut Yang Digunakan III. Tiba : Berangkat dari :

6 a. Tempat Berangkat Puskesmas Perawatan batupanga Pada Tanggal : ke :
b. Tempat Tujuan Landi Poki Desa Baru Pada tanggal :
7 a. Lamanya Perjalanan 1 hari
b. Tanggal Berangkat 25 Januari 2017
c. Tanggal Harus Kembali 25 Januari 2017
8 Pengikut IV. Tiba Kembali di :
9 Pembebanan Anggran Pada Tanggal : Ka.PKM Batupanga
a. Instansi telah diperiksa dengan keterangan bahwa
b. Mata Anggaran perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
10 Keterangan Lain-lain atas perintahnnya dan semata-mata untuk H.SUYUTI,SKM.M.M
Dikeluarka di : Batupanga Kepentingan jabatan dalam jangka waktu NIP: 19661231 19
Pada Tanggal : yang sesingkat-singkatnya
Ka.PKM Batupanga V. CATATAN LAIN-LAIN
VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta
H.SUYUTI,SKM.M.M.Kes bertanggung jawab berdasarkan peraturan keuangan Negara, apabila
NIP: 19661231 198602 1 065 mendapat rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
ukan) : Batupanga

a.PKM Batupanga

H.SUYUTI,SKM.M.M.Kes
NIP: 19661231 198602 1 065

ai yang melakukan perjalanan

erangkat/tiba serta bendahara
gan Negara, apabila Negara
alpaannya
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR SPPD No
DINAS KESEHATAN POLEWALI MANDAR I. Berangkat dari ( tempat kedudukan) : Batupa
PUSKESMAS PERAWATAN BATUPANGA Pada tanggal :
Jln.Lena Kel.Batupanga Kec.Luyo Kab.Polewali Mandar Ke :
Lembar ke : Ka.PKM Batupanga
Kode :
Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS H.SUYUTI,SKM.M.M.Kes
( SPPD ) NIP: 19661231 198602 1 065
1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesma perawatan Batupanga II. Tiba : Berangkat dari :
2 Nama / Nip Pegawai yang di Perintahkan Muliani sultan, Amd.Far/ Pada Tanggal : ke :
19840803 201001 2 032
3 a. Pkt dan Gol.Menurut PP.No.6 Thn 1997 Penata Muda / IIIa
b. Jabatan Asisten Apoteker
c. Tingkat Menurut peraturan Perjalanan
4 Maksud Perjalanan Dinas perjalanan dinas dalam kota

5 Alat Angkut Yang Digunakan III. Tiba : Berangkat dari :

6 a. Tempat Berangkat Puskesmas Perawatan batupanga Pada Tanggal : ke :
b. Tempat Tujuan instalasi farmasi kabupaten Pada tanggal :
7 a. Lamanya Perjalanan 1 hari
b. Tanggal Berangkat 3 januari 2017
c. Tanggal Harus Kembali 3 januari 2017
8 Pengikut IV. Tiba Kembali di :
9 Pembebanan Anggran Pada Tanggal :
a. Instansi telah diperiksa dengan keterangan bahwa
b. Mata Anggaran perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
10 Keterangan Lain-lain atas perintahnnya dan semata-mata untuk
Dikeluarka di : Batupanga Kepentingan jabatan dalam jangka waktu
Pada Tanggal : yang sesingkat-singkatnya
Ka.PKM Batupanga V. CATATAN LAIN-LAIN
VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melaku
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba se
H.SUYUTI,SKM.M.M.Kes bertanggung jawab berdasarkan peraturan keuangan Negara, ap
NIP: 19661231 198602 1 065 mendapat rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
pat kedudukan) : Batupanga

SKM.M.M.Kes
231 198602 1 065
Berangkat dari :
ke :

Berangkat dari :

Pada tanggal :

Ka.PKM Batupanga

H.SUYUTI,SKM.M.M.Kes
NIP: 19661231 198602 1 065

PPD pegawai yang melakukan perjalanan

tanggal berangkat/tiba serta bendahara
 ran keuangan Negara, apabila Negara
ian dan kealpaannya
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR SPPD No
DINAS KESEHATAN POLEWALI MANDAR I. Berangkat dari ( tempat kedudukan) : Batupanga
PUSKESMAS PERAWATAN BATUPANGA Pada tanggal :
Jln.Lena Kel.Batupanga Kec.Luyo Kab.Polewali Mandar Ke :
Lembar ke : Ka.PKM Batupanga
Kode :
Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS H.SUYUTI,SKM.M.M.Kes
( SPPD ) NIP: 19661231 198602 1 065
1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesma perawatan Batupanga II. Tiba : Berangkat dari :
2 Nama / Nip Pegawai yang di Perintahkan dr.suryani Pada Tanggal : ke :
3 a. Pkt dan Gol.Menurut PP.No.6 Thn 1997 Pada tanggal :
b. Jabatan dokter puskesmas
c. Tingkat Menurut peraturan Perjalanan
4 Maksud Perjalanan Dinas

5 Alat Angkut Yang Digunakan III. Tiba : Berangkat dari :

6 a. Tempat Berangkat Puskesmas Perawatan batupanga Pada Tanggal : ke :
b. Tempat Tujuan Landi Poki Desa Baru Pada tanggal :
7 a. Lamanya Perjalanan 1 hari
b. Tanggal Berangkat 25 Januari 2017
c. Tanggal Harus Kembali 25 Januari 2017
8 Pengikut IV. Tiba Kembali di :
9 Pembebanan Anggran Pada Tanggal : Ka.PKM Batupanga
a. Instansi telah diperiksa dengan keterangan bahwa
b. Mata Anggaran perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
10 Keterangan Lain-lain atas perintahnnya dan semata-mata untuk H.SUYUTI,SKM.M.M
Dikeluarka di : Batupanga Kepentingan jabatan dalam jangka waktu NIP: 19661231 19
Pada Tanggal : yang sesingkat-singkatnya
Ka.PKM Batupanga V. CATATAN LAIN-LAIN
VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta
H.SUYUTI,SKM.M.M.Kes bertanggung jawab berdasarkan peraturan keuangan Negara, apabila
NIP: 19661231 198602 1 065 mendapat rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
ukan) : Batupanga

a.PKM Batupanga

H.SUYUTI,SKM.M.M.Kes
NIP: 19661231 198602 1 065

ai yang melakukan perjalanan

erangkat/tiba serta bendahara
gan Negara, apabila Negara
alpaannya
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KESEHATAN POLEWALI MANDAR
PUSKESMAS PERAWATAN BATUPANGA
Jln.Lena Kel.Batupanga Kec.Luyo Kab.Polewali Mandar
Lembar ke :
Kode :
Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
( SPPD )
1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesma perawatan Batupanga II. Tiba : Di Instala
2 Nama / Nip Pegawai yang di Perintahkan Muliani sultan, Amd.Far/ Pada Tanggal : 14 februari
19840803 201001 2 032
3 a. Pkt dan Gol.Menurut PP.No.6 Thn 1997 Penata Muda / IIIa
b. Jabatan Asisten Apoteker
c. Tingkat Menurut peraturan Perjalanan Wahida Mandawari, Apt. MSi
4 Maksud Perjalanan Dinas perjalanan dinas dalam kota
Nip:19771107 200502 2 002
5 Alat Angkut Yang Digunakan Mobil III. Tiba :
6 a. Tempat Berangkat Puskesmas Perawatan batupanga Pada Tanggal :
b. Tempat Tujuan Instalasi farmasi kabupaten
7 a. Lamanya Perjalanan 1 hari
b. Tanggal Berangkat 14 februari 2017
c. Tanggal Harus Kembali 14 februari 2017
8 Pengikut IV. Tiba Kembali di
9 Pembebanan Anggran Pada Tanggal
a. Instansi telah diperiksa dengan ke
b. Mata Anggaran perjalanan tersebut diata
10 Keterangan Lain-lain atas perintahnnya dan se
Dikeluarka di : Batupanga Kepentingan jabatan dala
Pada Tanggal : 14 -2 - 2017 yang sesingkat-singkatny
Ka.PKM Batupanga V. CATATAN LAIN-LAIN
VI. Pejabat yang berwenang m
dinas, para pejabat yang m
H.SUYUTI,SKM.M.M.Kes bertanggung jawab berda
NIP: 19661231 198602 1 065 mendapat rugi akibat kesa
 SPPD No
I. Berangkat dari ( tempat kedudukan) : Batupanga
Pada tanggal : 14 februari 2017
Ke : Instalasi Farmasi Kabupaten
Ka.PKM Batupanga

H.SUYUTI,SKM.M.M.Kes
NIP: 19661231 198602 1 065
. Tiba : Di Instalasi Farmasi Berangkat dari : Instalasi Farmasi
Pada Tanggal : 14 februari 2017 ke : Puskesmas Batupanga

Wahida Mandawari, Apt. MSi Wahida Mandawari, Apt. MSi

Nip:19771107 200502 2 002 Nip:19771107 200502 2 002

I. Tiba : Berangkat dari :
Pada Tanggal : ke :
Pada tanggal :

V. Tiba Kembali di :
Pada Tanggal : 14 februari 2017 Ka.PKM Batupanga
telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnnya dan semata-mata untuk H.SUYUTI,SKM.M.M.Kes
Kepentingan jabatan dalam jangka waktu NIP: 19661231 198602 1 065
yang sesingkat-singkatnya
. CATATAN LAIN-LAIN
I. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendahara
bertanggung jawab berdasarkan peraturan keuangan Negara, apabila Negara
mendapat rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR SPPD No
DINAS KESEHATAN POLEWALI MANDAR I. Berangkat dari ( tempat kedudukan) : Batupanga
PUSKESMAS PERAWATAN BATUPANGA Pada tanggal : 13 maret 2017
Jln.Lena Kel.Batupanga Kec.Luyo Kab.Polewali Mandar Ke : Instalasi Farmasi Kabupate
Lembar ke : Ka.PKM Batupanga
Kode :
Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS H.SUYUTI,SKM.M.M.Kes
( SPPD ) NIP: 19661231 198602 1 065
1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesma perawatan Batupanga II. Tiba : Di Instalasi Farmasi Berangkat dari : Instalasi Farmas
2 Nama / Nip Pegawai yang di Perintahkan Muliani sultan, Amd.Far/ Pada Tanggal : 13 maret 2017 ke : Puskesmas B
19840803 201001 2 032
3 a. Pkt dan Gol.Menurut PP.No.6 Thn 1997 Penata Muda / IIIa
b. Jabatan Asisten Apoteker
c. Tingkat Menurut peraturan Perjalanan Wahida Mandawari, Apt. MSi Wahida Mandawari, Ap
4 Maksud Perjalanan Dinas perjalanan dinas dalam kota
Nip:19771107 200502 2 002 Nip:19771107 20050
5 Alat Angkut Yang Digunakan Mobil III. Tiba : Berangkat dari :
6 a. Tempat Berangkat Puskesmas Perawatan batupanga Pada Tanggal : ke :
b. Tempat Tujuan Instalasi farmasi kabupaten Pada tanggal :
7 a. Lamanya Perjalanan 1 hari
b. Tanggal Berangkat 13 Maret 2017
c. Tanggal Harus Kembali 13 maret 2017 IV. Tiba Kembali di :
8 Pengikut Pada Tanggal : 13 maret 2017 Ka.PKM Batupanga
9 Pembebanan Anggran telah diperiksa dengan keterangan bahwa
a. Instansi perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
b. Mata Anggaran atas perintahnnya dan semata-mata untuk H.SUYUTI,SKM.M.M
Dikeluarkan di : Batupanga Kepentingan jabatan dalam jangka waktu NIP: 19661231 198
Pada Tanggal : 13 -3 - 2017 yang sesingkat-singkatnya
Ka.PKM Batupanga V. CATATAN LAIN-LAIN
VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan pe
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta be
H.SUYUTI,SKM.M.M.Kes bertanggung jawab berdasarkan peraturan keuangan Negara, apabila N
NIP: 19661231 198602 1 065 mendapat rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
 : Batupanga

masi Kabupaten

nstalasi Farmasi
: Puskesmas Batupanga

Mandawari, Apt. MSi

9771107 200502 2 002

Batupanga

UTI,SKM.M.M.Kes
9661231 198602 1 065

g melakukan perjalanan
kat/tiba serta bendahara
egara, apabila Negara
nya