Contoh

Rencana audit
(Audit Plan)
Puskesmas ABCD

No Unit Auditor Proses/kegiatan Standar/kriteria Tanggal/wa Tanggal / Tempat

kerja/Sasaran yang diaudit yang digunakan ktu audit I waktu pelaksanaan
audit sebagai acuan Audit II
1 UKM: Kesehatan Aas Pelaksanaan KIA di Pedoman 2 Mei 2017 6 Juni UPTD Puskesmas
Ibu dan Anak Santana puskesmas pelaksanaan KIA DI 2017 Purabaya
Eneng Ruri PUSKESMAS
Febri
Rahayu

2 Manajemen Yunita Pemeliharaan Perencanaan Puskesmas dan

puskesmas Aniek fasilitas dan tahunan yang telah Puskesmas
David peralatan disusun pembantu
puskesmas
3 Pelayanan Ridwan Pelayanan obat di Standar akreditasi Puskesmas
laboratorium Andre Puskesmas Bab VIII. 1
Puskesmas Joni
4 Tim mutu klinis Agus Pelaksanaan Perencanaan Puskesmas
Robi program mutu program mutu dan
Candra pelayanan klinis keselamatan pasien
yang disusun untuk
tahun 2015
5 Unit gawat Agus Pelaksanaan Standar Triase Unit pelayanan
darurat Candra screening pasien gawat darurat
gawat darurat puskesmas
 Contoh
Instrumen Audit

Nama unit yang diaudit : Unit pelayanan laboratorium Puskesmas ABCD

Auditor : 1. Ridwan, 2. Andre, 3. Joni
Waktu pelaksanaan: 12 14 Mei 2015
Instrumen Audit :
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 Standar akreditasi Apakah jenis-jenis pelayanan
Puskesmas 8.1.1. yang tersedia di laboratorium
8.1.2 sesuai dengan yang
ditetapkan
Apakah tenaga yang
memberikan pelayanan sesuai
dengan standar kompetensi
Apakah pelaksanaan
interpertasi dilakukan oleh
petugas yang terlatih
Apakah petugas tertib
menggunakan APD
2 8.1.3. Apakah penyerahan hasil lab
8.1.4 sesuai dengan ketentuan yang
berlaku
Apakah pelaporan hasil lab
yang kritis dilakukan sesuai
dengan prosedur yang
ditetapkan
3 8.1.5 Apakah penyimpanan
reagensia memenuhi
ketentuan yang ditetapkan
Apakah semua reagensia
diberi label