RENCANA PROGRAM AUDIT INTERNAL KLINIK SRI RAHMAH

TAHUN 2022

I. Latar Belakang: (deskripsikan latar belakang)

II. Tujuan audit:

Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses pelayanan, dan kinerja pelayanan UKM dan UKP sebagai dasar untuk
melakukan perbaikan mutu dan kinerja

III. Lingkup audit:

Pelayanan UKP: (sebutkan apa saja) cth poli umum
Administrasi manajemen: (sebutkan apa saja) cth
IV. Objek audit:
- Pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya
- Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP
- Capaian kinerja pelayanan
- Kesesuaian terhadap standar akreditasi
V. Jadual dan alokasi waktu (lihat lampiran)
VI. Metoda audit: Observasi, wawancara, dan melihat dokumen dan rekaman yang ada
VII. Kriteria audit:
 - Standar sumber daya (SDM, sarana, dan prasarana)
- SOP yang prioritas
- Standar kinerja (SPM, standar kinerja klinis, kejadian insiden keselamatan pasien, sasaran keselamatan pasien)
- Standar akreditasi (misalnya: pelayanan laboratorium, pelayanan farmasi, pemberdayaan sasaran pada pelayanan UKM, perencanaan
kegiatan UKM dsb)
VIII. Instrumen audit:
a. Kuesioner untuk wawancara (terlampir)
b. Panduan observasi (terlampir)
c. Check list (terlampir)
d. Instrumen akreditasi sesuai pelayanan yang akan diaudit

Lampiran 1: JADUAL AUDIT INTERNAL

 JADUAL AUDIT INTERNAL
TAHUN 2017
UNIT KERJA YANG
JAN PEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOP DES
DIAUDIT
LABORATORIUM
:- ADMEN X X
- UKM
- UKP

GIZI DAN USILA: X X

- ADMEN
- UKM
- UKP

GIGI : -ADMEN X X
-UKM
-UKP
DST…….
X X

Tim Audit Tim 1 Tim 2 Tim 1

M.yusuf, Rika, M.Yusuf
Leni, Dian, Leni
Doni Risma Doni
 Contoh RENCANA AUDIT (AUDIT PLAN) KLINIK SRI RAHMAH

No Unit kerja / Sasaran Auditor Proses / kegiatan Standar Tanggal / Tanggal / Tempat
audit yang diaudit kriteria yang waktu waktu pelaksanaan
digunakan sebagai audit I audit II
acuan
1 Laboratorium Nita UKP: Rentang Standart Bab III 21 Februari 2017 21 Mei 2017 Ruang Lab Klinik Sri
Sari nilai laboratorium Rahmah
Slamet ADMEN
Buku Register Lab
2 Gizi Yunita UKP: Standar Bab III 10 – 15 Maret 2017 10 – 15 Sept 2017 Klinik Sri Rahmah
Anik Pemeriksaan
David Tumbuh kembang
UKM:
Penyuluhan gizi
ADMEN:
Pelaporan

3 Pelayanan obat Klinik Ridwan Penyerahan obat Standar akreditasi 12 – 14 Mei 2017 12 – 14 Agustus Klinik Sri Rahmah
Sri Rahmah Andre di Klinik Sri Bab III. 1 2017
 Joni Rahmah
4 Tim mutu klinis Agus Pelaksanaan Perencanaan 12 – 20 Juni 2017 12 – 20 November Klinik Sri Rahmah
Robi program mutu program mutu dan 2017
Candra pelayanan klinis keselamatan
pasien yang
disusun untuk
tahun 2015
5 Unit gawat darurat Agus Pelaksanaan Standar Triase 25 – 27 Feb 2017 25 – 27 Mei 2017 Unit pelayanan
Candra screening pasien gawat darurat Klinik
Robi gawat darurat Sri Rahmah

CONTOH INSTRUMEN AUDIT

Nama unit yang diaudit : Unit pelayanan laboratorium Klinik Sri Rahmah ABCD
Auditor : 1. Ridwan, 2. Andre, 3. Joni
Waktu pelaksanaan : 12 – 14 Mei 2017
Instrumen Audit : (JIKA MENGGUNAKAN STANDAR AKREDITASI KLINIK SRI RAHMAH BAB III)

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 Standar akreditasi Klinik Apakah jenis-jenis pelayanan
Sri Rahmah 8.1.1. yang tersedia di laboratorium
8.1.2 sesuai dengan yang
ditetapkan
Apakah tenaga yang
memberikan pelayanan sesuai
dengan standar kompetensi
Apakah pelaksanaan
interpertasi dilakukan oleh
petugas yang terlatih
Apakah petugas tertib
menggunakan APD
2 8.1.3. Apakah penyerahan hasil lab
8.1.4 sesuai dengan ketentuan
yang berlaku
Apakah pelaporan hasil lab
yang kritis dilakukan sesuai
dengan prosedur yang
ditetapkan
3 8.1.5 Apakah penyimpanan
reagensia memenuhi
ketentuan yang ditetapkan
Apakah semua reagensia
diberi label
 CONTOH LAIN INSTRUMEN AUDIT UKM KIA

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Observasi Dokumen/rekam Fakta Temuan audit Rekomendasi
kegiatan lapangan audit
1 Capaian indikator Bagaimana cakupan Lihat rekamhasil
UKM KIA K1, K4, Pertolongan evaluasi kinerja
Nakes, Kunjungan
Neonatal
Indikator kinerja yang
tidak tercapai yang
mana
Mengapa indikator Lihat kalau ada
tersebut tidak tercapai upaya perbaikan
melalui proses
PDCA
Adakah upaya yang
dilakukan untuk
mengupayakan
pencapaian indikator
kinerja tersebut
2 Prosedur Berapa compliance rate Amati 12
pelaksanaan ANC ANC ibu hamil pasien
ibu hamil (gunakan check list) yang
diperiksa
ANC
Tahapan prosedur yang
mana yang sering tidak
dikerjakan ?
Mengapa tahapan
tersebut tidak
dikerjakan?
 CONTOH LAIN INSTRUMEN AUDIT GAWAT DARURAT:

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi

audit
1 Pelaksanaan triase gawat Adakah ada prosedur triase ?
darurat
Bagaimana pelaksanaan
triase gawat darurat (lakukan
pengamatan terhadap
penanganan pasien gawat
darurat)
Jika tidak dilakukan sesuai
prosedur, mengapa ?
Adakah upaya yang dilakukan
untuk mengupayakan
pelaksanaan triase sesuai
dengan prosedur ?
2 Response time gawat Bagaimana capaian response
darurat time gawat darurat
Jika tidak tercapai mengapa ?
Adakah upaya yang sudah
dilakukan untuk
mengupayakan response time
</= 5 menit ?
 CONTOH LAIN INSTRUMEN AUDIT SASARAN KESELAMATAN PASIEN

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi

audit
1 Capaian SASARAN Bagaimana capaian
KESELAMATAN PASIEN: kepatuhan cuci tangan di
Kepatuhan cuci tangan ruang rawat
Mengapa indikator tersebut
tidak tercapai
Adakah upaya yang dilakukan
untuk mengupayakan
pencapaian indikator tersebut
2 Capaian sasaran Bagaimana capaian
keselamatan pasien: kepatuhan identifikasi pasien
identifikasi pasien pada pelayanan obat rawat
jalan
Jika tidak tercapai, mengapa
 Upaya apa yang sudah
dilakukan

Lampiran 3: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses Perencanaan program KIA UNIT: UKM KIA

Kriteria Audit Standar akreditasi perencanaan (Bab IV.1 sd IV.3) dan pencapaian kinerja KIA

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian
Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
Ketidaksesuaian
Perencanaan belum Wawancara
dilakukan (jelaskan bukti/fakta-fakta yang mendukung) Periksa dokumen/rekaman
berdasarkan
masukan dari
sasaran dan lintas
sector
Capairan kinerja K1
dan K4 belum
sesuai dengan
standar yang
ditetapkan
Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu
penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindkan perbaikan atau pencegahan)
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya……)

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

(sebutkan tindakan perbaikan yang akan dilakukan sesuai dengan akar masalah, dan jelaskan kapan akan diselesaikan)

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

(jelaskan upaya pencegahan agar masalah tidak terjadi lagi)

Unit kerja: Auditor Audit

Tanggal:

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :

 CONTOH FORM MONITORING TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL

Status tindak lanjut pertanggal:……………………………….

No Uraian Ketidak Sesuaian/ Analisis ketidaksesuaian/ Rencana tindak Target waktu Penanggung Waktu Status
Masalah masalah lanjut penyelesaian jawab Pelaksanaan tindak penyelesaian
lanjut

Auditor Auditee

…………………………………. ………………………………………