SOSIALISASI HAK DAN KEWAJIBAN

No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :

TILIK Tanggal Terbit :

Halaman :

PUSKESMAS dr. Evy Eko Sunaryati

BANYUDONO I NIP. 196903142007012023

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak TB.

1. Apakah Petugas membuat daftar hak dan kewajiban pelanggan?

2. Apakah Petugas merencanakan waktu, tempat, dan media yang akan

digunakan untuk sosialisasi sosialisasi?

3. Apakah Petugas melaksanakan sosialisasi hak dan kewajiban

pelanggan dengan kerjasama lintas sektoral dan lintas program?

4. Apakah Petugas mendokumentasikan hasil kegiatan?

Jumlah

CR: …………………………………………%.

Banyudono,………………

Pelaksana/auditor