UMPAN BALIK DARI PELAKSANA

KEPADA PENANGGUNG JAWAB

PROGRAM DAN KEPALA
PUSKESMAS
No. Dokumen : SOP / 10 / 103.31 / 2017
No Revisi :
SOP Tanggal Terbit : 04 Desember 2017
Halaman : 1/2
Tanda tangan Kepala Puskesmas
Kabupaten dr. Rio Ardona

Tulungagung NIP. 19850623 201410 1 001

1. Pengertian Umpan balik dari pelaksana ke Penanggungjawab program dan Kepala

Puskesmas adalah respon balik pelaksana program mengenai pelaksanaan
program melalui pengumpulan informasi, validasi sampai pada rekomendasi
tindak lanjut.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk Komunikasi dan Koordinasi
pemegang program dan pelaksana program dalam pelaksanaan program UPTD
Puskesmas Sendang.
3. Kebijakan Berdasarkan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Sendang Nomor :
188.4 / 57 / 103.31 / SK / 2017 tentang Cara Mendapatkan Umpan Balik.
4. Referensi Pedoman Mutu UPTD Puskesmas Sendang.

5. Prosedur / 1. Pelaksana Program melaporkan hasil kegiatan atau laporan capaian

Langkah- program kepada penanggung jawab program;
langkah 2. Penanggung jawab program menganalisa laporan;
3. Penanggung jawab program bersama pelaksana program / pelayanan
membahas hambatan / kendala yang di hadapi;
4. Penanggung jawab program dan pelaksana program membahas rencana
tindak lanjut;
5. Penanggung jawab menyampaikan laporan dan analisa hambatan yang di
hadapi kepada Kepala UPTD Puskesmas;
6. Kepala UPTD Puskesmas dan Penanggung Jawab program UPTD
Puskesmas menyampaikan rencana tindak lanjut secara langsung dalam
pertemuan / forum Puskesmas.
7. Diagram
Pelaksana Program melaporkan hasil
alir
Mulai kegiatan atau laporan capaian program
kepada penanggung jawab program

Penanggung jawab program

menganalisa laporan.

Penanggung jawab program bersama

pelaksana program / pelayanan
membahas hambatan / kendala yang di
hadapi

Penanggung jawab program dan

pelaksana program membahas rencana
tindak lanjut

Penanggung jawab menyampaikan

laporan dan analisa hambatan yang di
hadapi kepada Kepala UPTD Puskesmas

Menyampaiakan hasil RTL pada

Selesai pertemuan

7. Unit terkait 1. Kepala UPTD Puskesmas Sendang

2. Penanggung jawab Program
3. Pelaksana Program
8. Dokumen 1. Form Laporan Kegiatan
terkait 2. Buku kegiatan harian
3. Form monitoring dan RTL
9. Rekam No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
an histori
perubahan