MONITORING STATUS FISIOLOGIS PASIEN

SELAMA PEMBERIAN ANESTESI LOKAL

No. Dokumen : OMG/SOP-69/VI/2019
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK Tanggal Terbit : 1 Juni 2019
Halaman : 1/2
Klinik Pratama Pongky
Omega Andi
Saputra

Nama : ……………………………………………..

Tanggal : ……………………………………………..

Tanggal dilakasnakan : ……………………………………………..

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB
1 Apakah Petugas menjelaskan fungsi anestesi dan prosedur
anestesi lokal kepada pasien
2 Apakah Petugas menjelaskan mengenai efek samping
anestesi lokal kepada pasien
3 Apakah petugas memberikan informasi pada pasien
bahwa pemberian anestesi akan dilakukan
4 Apakah Petugas mengidentifikasi bahwa pasien telah siap
diberikan anestesi,

5 Apakah Petugas memberikan anestesi lokal sesuai dengan

prosedur
6 Apakah Petugas mengamati kondisi umum pasien selama
pemberian anestesi lokal
7 Apakah Petugas menanyakan kepada pasien apakah
pasien sesak nafas
8 Apakah Petugas menanyakan kepada pasien apakah
pasien jantungnya berdebar
 9 Apakah Petugas menanyakan kepada pasien apakah
kepala pasien pusing
10 Apakah Petugas menanyakan kepada pasien apakah
pandangan bekunang – kunang
11 Apakah Petugas menanyakan apakah kulit sekitar yang
diberikan anestesi lokal terasa gatal
12 Apakah Petugas memantau keadaan kulit sekitar daerah
anestesi
13 Apakah Petugas melanjutkan tindakan sesuai dengan
rencana terapi
14 Apakah Petugas mengakhiri kegiatan dengan
pendokumentasian.
Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………………………….%

………………………………..,
………….
Pelaksana / Auditor

…………………………….