MONITORING STATUS FISIOLOGIS PASIEN SELAMA

PEMBERIAN ANESTESI LOKAL DAN SEDASI

No. Kode :
No. Revisi :
DAFTAR Tgl. Mulai Berlaku :
PUSKESMAS TILIK Halaman : 1/2
BENTAR

Unit : .........................................................................
Nama Petugas : .........................................................................
Tanggal Pelaksanaan : .........................................................................
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Petugas menjelaskan fungsi anestesi dan
prosedur anestesi local kepada pasien
2. Apakah Petugas menjelaskan mengenai efek
samping anestesi local kepada pasien,

3. Apakah Petugas memberikan informasi pada

pasien bahwa pemberian anestesi akan
dilakukan,

4. Apakah Petugas mengidentifikasi bahwa pasien

telah siap diberikan anestesi,

5. Apakah Petugas memberikan anestesi local sesuai

dengan prosedur,

6. Apakah Petugas mengamati kondisi umum pasien

selama pemberian anestesi local,

7. Apakah Petugas menanyakan kepada pasien

apakah pasien sesak nafas,

8. Apakah Petugas menanyakan kepada pasien

apakah pasien jantungnya berdebar,
9. Apakah Petugas menanyakan kepada pasien
apakah kepala pasien pusing,

10. Apakah Petugas menanyakan kepada pasien

apakah pandangan bekunang – kunang,

11. Apakah Petugas menanyakan apakah kulit sekitar

yang diberikan anestesi local terasa gatal,

12. Apakah Petugas memantau keadaan kulit sekitar

daerah anestesi,

13. Apakah Petugas melanjutkan tindakan sesuai

dengan rencana terapi,

14. Apakah Petugas mengakhiri kegiatan dengan

pendokumentasian.
JUMLAH
Compliance rate ( CR )

Bentar,......................
Pelaksana / Auditor

..............................

2/2