PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BENTAR
Jalan Raya Pasar Bentar, Bentar, Salem, Brebes 52275
Telepon085702128051
Email :puskesmas.bentar@yahoo.com

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL BP GIGI

Unit yang di Audit : BP GIGI

Auditor :
Waktu pelaksanaan :

No Daftar Pertanyaan Kesesuaian Rekomendasi

Auditor
Ya Tidak
Apakah Pemeriksaan dan tindakan
1.
di BP gigi dilakukan oleh dokter
gigi / perawat gigi ?
Apakah ada SOP pelayanan gigi ?
2.
Apakah ada inform concern ?
3.
Apakah setiap tindakan dilakukan
4.
inform concern ?
Apakah petugas mengetahui dan
5.
mengikuti SOP dalam memberikan
pelayanan ?

Apakah tersedia obat emergensi ?

6.

Apakah alat instrument untuk

7.
tindakan gigi lengkap dan berfungsi
baik ?
 Apakah ada ruang tunggu khusus
8.
pasien BP gigi ?
9. Apakah ada masalah dengan
penyediaan air bersih di BP gigi ?
Apakah dental unit berfungsi?
10.
11. Apakah pengisian RM diisi dengan
lengkap?

12. Apakah dokter ,perawat gigi

menanyakan kembali identitas
pasien ketika datang?
13. Apakah peresepan rasional ?
14. Apakah keselamatan pasen terjamin
di ruang BP-Gigi?
Apakah petugas mengidentifikasi
15.
dan menganalisa resiko yang
mungkin timbul akibat pelayanan di
BP Gigi ?

Auditee Auditor

( ) ( )