PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BENTAR
Jalan Raya Pasar Bentar, Bentar, Salem, Brebes5227
Telepon 085325448139
Email :puskesmas.bentar@yahoo.com

FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

JUDUL PROSES : SOP KTD, KPC, KTC DAN KNC, tidak terjadi pasien terjatuh di ruang Rawat Inap karena lantai licin, dari pasien datang sampai
pasien pulang.
UNIT KERJA : Unit Ruang Rawat Inap
PELAKSANAAN :
TIM FMEA : Ketua Tim : Pulung Subagyo
Sekretaris : Bella Ayuningrum
Anggota :
Admen : Kardi, Rastono, Rasto
UKP : Hero Irawan, Sri Setiyaningsih, Wiar Sugiarti
UKM : Emi Sumarni, Suriyah, Edi Wantoro
APAKAH SEMUA AREA SUDAH TERWAKILI : YA / TIDAK
APAKAH MACAM-MACAM TINGKAT PENGETAHUAN TELAH TERWAKILI : YA / TIDAK
SIAPA YANG MENJADI NOTULEN : Kardi, S.Kep
I. Gambarkan alur proses yang akan dianalisis:
1. Petugas kebersihan membersihkan ruangan PONED/RAWAT INAP
a. Petugas kebersihan menyapu ruangan PONED/RAWAT INAP
b. Petugas kebersihan mengepel lantai ruang PONED/RAWAT INAP
c. Petugas kebersihan tidak memasang papan peringatan bahwa lantai licin karena sedang dibersihkan
2. Petugas ruang PONED/RAWAT INAP memberikan pelayanan pasien yang datang
a. Pasien datang ke ruang PONED/RAWAT INAP dengan diantar kelurga atau sendiri
b. Petugas mempersilahkan atau membantu pasien masuk ke ruang PONED/RAWAT INAP dengan cara berjalan, di bopong atau dengan bantaun
kursi roda atau brankart sesuai kondisi.
c. Petugas malakukan identifikasi terhadap pasien
3. Petugas ruang PONED/RAWAT INAP melakukan pemeriksaan terhadap pasien
a. Petugas mempersilahkan atau membantu pasien berbaring di tempat tidur periksa
b. Petugasmelakukan anamnesa terhadap pasien
c. Petugas melakukan tindakan yang diperlukan sesuai hasil anamnesa pasien
4. Petugas ruang PONED/RAWAT INAP mempersilahkan pasien pulang atau melakukan tindakan lanjutan (dirujuk atau rawat inap)
a. Sebelum pasien pulang atau dilakukan tindakan lanjutan petugas ruang PONED/RAWAT INAP memberikan penjelasan tentang keadaan pasien
kepada pasien atau keluarga
 b. Petugas menunggu persetujuan pasien dan keluarga
5. Petugas ruang PONED/RAWAT INAP membantu pasien keluar ruang PONED/RAWAT INAP saat mau pulang, dirujuk atau pindah ruang
perawatan.
a. Petugas membantu pasien turun dari tempat tidur periksa
b. Petugas membantu keluar ruangan dengan berjalan kaki, dibopong atau menggunakan alat bantu kursi roda atau brankart sesuai kondisi
6. Petugas ruang PONED/RAWAT INAP memberikan informasi yang jelas berkaitan dengan tindakan lanjutan yang dilakukan ( boleh pulang, rawat
inap atau dirujuk).
a. Petugas tidak memberikan informasi yang mudah dipahami pasien dan keluarga.
b. Informasi diberikan dengan mempertimbangkan latar belakang karasteristik budaya, tingkat sosial dan tingkat pendidikan pasien dan keluarga.
II. Identifikasi failure mode:
1. Petugas kebersihan membersihkan ruang PONED/RAWAT INAP
Kegagalan : Petugas tidak memasang tanda peringatan.
2. Petugas PONED/RAWAT INAP memberika pelayanan di ruang PONED/RAWAT INAP
Kegagalan : a. Lantai licin.
b. Tidak ada pegangan tangan
3. Petugas ruang PONED/RAWAT INAP melakuakan pemeriksaan terhadap pasien.
Kegagalan : a. Tidak ada pinjakan untuk naik ke tempat tidur periksa.
b. Tidak ada pengaman tempat tidur periksa.
 4. Petugas ruang PONED/RAWAT INAP mempersilahkan pasien pulang atau melakuakan tindakan lanjuatan ( rawat inap atau dirujuk)
Kegagalan : Petugas dan pasien kurang memahami kondisi klien dan faktor kelemahan fisik dan lantai yang masih basah.
5. Petugas ruang PONED/RAWAT INAP membantu pasien keluar ruang PONED/RAWAT INAP saat mau pulang, pindah ruangan perawatan atau
dirujuk.
Kegagalan : Petugas tidak mengantispasi kemungkinan pasien terjatuh karena faktor kelemahan fisik atau lantai licin.
6. Petugas ruang PONED/RAWAT INAP memberikan informasi yang jelas berkaitan dengan tindakan lanjutan yang dilakukan (diperbolehkan pulang,
rawat inap atau dirujuk).
7. Kegagalan : a. Informasi yang diberikan oleh petugas kurang jelas dan tidak dipahamai pasien dan kelurga.
b. Informasi yang disampaikan tidak sesuai dengan latar belakang pasien dan keluarga.
III. Tujuan melakukan analisis FMEA:
Untuk melakukan analisis resiko terhadap kejadian pasien terjatuh di ruangan PONED/RAWAT INAP Puskesmas Bentar.

IV. TabelAnalisis HFMEA

 AMKD Langkah 4 - Analisis Hazard AMKD Langkah 5 - IdentifikasiTindakan& Outcome

MODUS POTENSI SKORING AnalisisPohonKeputusan Tindaka

Ukuran Outcome
b
BertanggungJawa
Yang

men
DukunganManaje
Kegagalan PENYEBAB TipeTinda n/

Kegawatan

Probabilitas

Nilai Hazard
kegagalan
menyebabkan
Kelemahan
Tunggal
Apakah Poin
efektif ?
l yg ada sdh
AdakahKontro
(DETECTABI
perlu dikontrol
nyata dan tdk
Apakahbahaya

Proses ?
: kan Alasanun
Evaluasia (Kontrol/ tukmeng
wal modus Terima/ akhiri
kegagalan Eliminasi)
sebelum
Pasien Petugas 3 3 9 Ya (adanya Ya Ya Ya TERIMA SOP Terpa PJ Pemb
terjatuh kebersihan informasi membersi sang pemel uatan
karena tidak tentang hkan papan ihara SOP
lantai licin memasang lantai yang lantai perin baran
papan licin) gatan g
peringatan
Pasien Tidak adanya 3 3 9 Ya (adanya Ya Ya Ya TERIMA Tatagraha Terda PJ -
terjatuh pijakan naik pijakan naik ruang pat pemel
dari tempat tempat tidur ke tempat UGD pinjak ihara
tidur periksa. tidur an baran
periksa periksa) g

V. Pelaksanaan tindak lanjut

Tindak lanjut perubahan SOP dilakukan pada saat rapat FMEA berlangsung oleh PJ Pemelihara barang, Ketua tim mutu selanjutnya melaporkan
manajemen mengenai hasil FMEA dan mengusulkan sosialisasi SOP membersihkan lantai dan tatagraha ruang PONED/RAWAT INAP pada saat
lokakarya mini agar tersosialisasi. Bukti perubahan berupa SOP yang telah terlampir dalam laporan FMEA ini.

Mengetahui
Kepala Puskesmas Bentar Ketua Tim Mutu

dr. Riana Harsana Sri Setianingsih, Amd.Keb

NIP. 197512312007011022 NIP. 197009151990032002