MONITORING STATUS

FISIOLOGIS PASIEN SELAMA

PEMBERIAN ANASTESI LOKAL
: SOP/911/UKP/
No. Dokumen
427.35.23/2016
No Revisi :
SOP Tanggal Terbit : 6 April 2016
Halaman : 1/2

Puskesmas dr.Wiwik Sundari

Kedungjajang NIP: 197503092005012011

1.Pengertian Monitoring status fisiologis pasien selama pemberian anestesi lokal

adalah suatu proses pengawasan kondisi umum pasien selama pemberian
anestesi lokal
2.Tujuan Sebagai acuan petugas dalam melakukan monitoring status fisiologis
pasien selama pemberian anestesi lokal.
3.Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas No. 445 / 445 / 427.35.23 / 2016/
Tentang Jenis Sedasi Yang Dapat Dilakukan Di Puskesmas Kedungjajang.

4.Referensi PERMENKES No. 75 / MENKES / SK / 2015 Tentang Pelayanan

Puskesmas
5.Prosedur 1.Alat :

2.Bahan :
1. ATK;
2. Rekam medis.
6.Langkah- 1. Petugas menjelaskan fungsi anestesi dan prosedur anestesi local
Langkah kepada pasien;
2. petugas menjelaskan mengenai efek samping anestesi local kepada
pasien;
3. petugas memberikan informasi pada pasien bahwa pemberian anestesi
akan dilakukan;
4. petugas mengidentifikasi bahwa pasien telah siap diberikan anestesi;
5. petugas memberikan anestesi local sesuai dengan prosedur;
6. petugas mengamati kondisi umum pasien selama pemberian anestesi
lokal;
7. petugas menanyakan kepada pasien apakah pasien sesak nafas;
8. petugas menanyakan apakah pasien merasa mual atau mau muntah;
9. petugas menanyakan kepada pasien apakah pasien jantungnya
berdebar;
10. petugas menanyakan kepada pasien apakah kepala pasien pusing;
11. petugas menanyakan kepada pasien apakah pandangan berkunang –
kunang;
12. petugas menanyakan apakah kulit sekitar yang diberikan anestesi local
terasa gatal dan merah;

1/2
 13. petugas memantau keadaan kulit sekitar daerah anestesi;
14. petugas melanjutkan tindakan sesuai dengan rencana terapi;
15. petugas mengakhiri kegiatan dengan mencatat pada rekam medis dan
register.
7.Bagan Alir

8. Hal Yang Observasi keadaan umum pasien

Perlu
Diperhatikan
9.Unit Terkait 1. UGD;
2. Ruang Bersalin.
10.Dokumen 1. Rekam medik;
Terkait 2. Lembar observasi.

11.Rekaman
Historis
Tanggal mulai
Perubahan No Yang dirubah Isi Perubahan
diberlakukan

MONITORING STATUS FISIOLOGIS PASIEN SELAMA

PEMBERIAN ANASTESI LOKAL

2/2
 No. Kode : DT/911/UKP/ 427.35.23/2016
Terbitan : 6 April 2016
Daftar No. Revisi :
Tilik Tanggal Mulai
:
Puskesmas Berlaku
Kedungjajang Halaman : 1/2
.

Unit : .........................................................

Nama Petugas : .........................................................

Tanggal Pelaksanaan : ........................................................

No Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah Petugas menjelaskan fungsi anestesi dan prosedur anestesi

local kepada pasien?
2 Apakah petugas menjelaskan mengenai efek samping anestesi local
kepada pasien?
3 Apakah petugas memberikan informasi pada pasien bahwa
pemberian anestesi akan dilakukan?
4 Apakah petugas mengidentifikasi bahwa pasien telah siap diberikan
anestesi?
5 Apakah petugas memberikan anestesi local sesuai dengan prosedur?
6 Apakah petugas mengamati kondisi umum pasien selama pemberian
anestesi local?
7 Apakah petugas menanyakan kepada pasien apakah pasien sesak
nafas?
8 Apakah petugas menanyakan apakah pasien merasa mual atau mau
muntah?
9 Apakah petugas menanyakan kepada pasien apakah pasien
jantungnya berdebar?
10 Apakah petugas menanyakan kepada pasien apakah kepala pasien
pusing?
11 Apakah petugas menanyakan kepada pasien apakah pandangan
berkunang – kunang?
12 Apakah petugas menanyakan apakah kulit sekitar yang diberikan
anestesi local terasa gatal dan merah?
13 Apakah petugas memantau keadaan kulit sekitar daerah anestesi?
14 Apakah petugas melanjutkan tindakan sesuai dengan rencana terapi?
15 Apakah petugas mengakhiri kegiatan dengan mencatat pada rekam
medis dan register?

Jumlah

CR : ....................................................%

1/2
 Auditie Pelaksana Auditor

(......................................) (.........................................)

2/2