PEMERIKSAAN HIV

No Dokumen
DAFTAR No Revisi
TILIK Tanggal Terbit
Halaman
Nama unit :
Nama Petugas :
Tanggal pelaksanaan :

No Langkah/Prosedur Kegiatan Ya Tidak Keterangan

1 Menggunakan sampel darah
(whole blood):
1) Apakah petugas Membersihkan
ujung jari yang akan ditusuk ?
2) Apakah petugas menusuk ujung
jari menggunakan lancet?
3) Apakah darah yang selanjutnya
keluar diambil 20 µl?
4) Apakah petugas meneteskan
darah ke dalam hole sampel pada
stik HIV ?
5) Apakah petugas meneteskan
diluen pada hole sampel
sebanyak 4 tetes
6) Apakah petugas membaca hasil
dalam 10 – 15 menit ?
2 Menggunakan Sampel Serum/
plasma:
1) Apakah petugas membersihkan
bagian yang akan diambil darah
dengan kapas alkohol ?
2) Apakah petugas mengambil darah
pasien dengan syring?
3) Apakah petugas memasukan
darah ke dalam tabung ?
4) Apakah petugas memutar
menggunakan centrifuge untuk
 mendapatkan serum/darah ?
5) Apakah petugas mengambil
serum/plasma sebanyak 10 µl ?
6) Apakah petugas meneteskan
dalam hole sampel ?
7) Apakah petugas menambahkan 4
tetes diluen ?
8) Apakah petugas membaca hasil
dalam 10-15 menit ?

CR = ∑YA x 100%
∑YA + TIDAK
CR= …………………. X 100%
………………….
CR= ……………….
Cijulang, ……………………….
Pelaksana / Auditor,

....................................