Nama Kegiatan : Pemeriksaan Asam Urat dengan Stik

Tempat Kegiatan : Laboratorium

Tanggal Kegiatan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Petugas mempersilahkan pasien masuk ruang laboratorium ?

2 Apakah Petugas menerima blanko lembar permintaan pemeriksaan

laboratorium?
3 Apakah Petugas mencocokan identitas yang tertera pada blanko
permintaan dengan menanyakan pada pelanggan ?
4 Apakah Petugas memberitahu maksud dan tujuan yang akan kita
dilakukan ?
5 Apakah Petugas menulis nama, umur, alamat dan permintaan
pemeriksa lab pada buku register lab ?
6 Apakah Petugas mempersiapkan alat dan bahan (Benecheck, stik
Benecheck, lancet, autoclik, kapas alkohol, tisu ) ?
7 Apakah Petugas memasukan stik pada tempatnya hingga bunyi “bip”
dan pada layar muncul kode untuk memasukan darah ?
8 Apakah Petugas mempersilakan pasien mengacungkan jari tengahnya
untuk di massage sebentar ?
9 Apakah Petugas memberikan disinfektan pada ujung jari dengan kapas
alkohol ?
10 Apakah Petugas menusuk ujung jari tengah dengan autoklik yang
didalamnya sudah terpasang lancet steril ?
11 Apakah Petugas mengusap dengan tisu kering tetesan darah
pertama ?
Apakah Petugas memasukan tetesan darah berikut kedalam stik yang
terpasang pada Benecheck hingga terdengar bunyi “bip”
tunggu 10 detik ?
Apakah Petugas membaca hasil yang muncul pada layar alat
Benecheck ?
 Apakah Petugas menulis hasil pada buku register lab dan pada lembar
hasil pemeriksaan ?
Apakah Petugas menyerahkan hasil pada pasien atau keluarga
pasien ?
Apakah Petugas mempersilakan pasien untuk kembali ke poli atau dr.
Pemohon ?

CR = …....%
Anyar , ……………..
Pelaksana

(………………..)