RUJUKAN EMERGENCY

No Dokumen
DAFTAR No Revisi
TILIK Tanggal Terbit
Halaman
Nama unit :
Nama Petugas :
Tanggal pelaksanaan :

No Langkah/Prosedur Kegiatan Ya Tidak Keterangan

1 Apakah petugas menemukan kasus
yang perlu dirujuk?
2 Apakah petugas memberikan
tindakan pra-rujukan sesuai kasus?
3 Apakah petugas menstabilkan kondisi
pasien terlebih dahulu sebelum
pasien dirujuk untuk pasien
emergency ?
4 Apakah petugas menjelaskan kondisi
pasien dan alasan dirujuk kepada
pasien dan atau keluarga pasien ?
5 Apakah petugas menyampaikan
rencana rujukan kepada pasien dan
atau keluarga pasien ?
6 Apakah petugas meminta
pertimbangan pasien atau keluarga
pasien memutuskan unit pelayanan
tujuan rujukan ?
7 Apakah petugas menghubungi
fasilitas rujukan yang dituju dengan
menggunakan sarana komunikasi
dan menjelaskan kondisi pasien,
alasan dirujuk dan memastikan unit
pelayanan tujuan dapat menerima
pasien ?
8 Apakah petugas membuat surat
rujukan, berisi identitas pasien,
alasan rujukan, tindakan dan obat-
obatan yang telah diberikan kepada
pasien serta tindakan yang
diperlukan ?

9 Apakah petugas membuat rincian

biaya selama perawatan di
 Puskesmas dan menyerahkan
kepada pasien / keluarga untuk
membayar di bagian administrasi
Puskesmas / kasir, dan menyerahkan
bukti lembar pembayaran ke petugas
jika pasien umum?

10 Apakah petugas meminta foto copy

kartu jaminan kesehatan, kartu
keluarga / KK, kartu tanda penduduk /
KTP sebanyak 5 lembar dan
menandatangani lembar bukti
pelayanan jika pasien BPJS ?
11 Apakah petugas meminta foto copy,
kartu keluarga / KK, kartu tanda
penduduk / KTP sebanyak 5 lembar
dan menandatangani lembar bukti
pelayanan jika pasien PKG ?
12 Apakah petugas mempersiapkan
kendaraan atau mobil ambulans
dalam kondisi baik, kelengkapan alat,
bahan dan obat yang diperlukan ?
13 Apakah ada petugas yang ikut
mendampingi pasien ?
14 Apakah petugas meminta keluarga
pasien untuk ikut mengantar pasien
ketempat rujukan ?
15 Apakah petugas yang mengantar
melakukan serah terima pasien
dengan petugas tempat rujukan ?

CR = ∑YA x 100%
∑YA + TIDAK
CR= …………………. X 100%
………………….
CR= ……………….
Cijulang, ……………………….
Pelaksana / Auditor,
....................................