IDENTIFIKASI KEBUTUHAN PASIEN

SELAMA RUJUKAN DAN

TRANPORTASI RUJUKAN

No. Dokumen :

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :

Halaman :

UPTD PUSKESMAS dr. Asep Herawan

CIJEUNGJING NIP. 19761209 200901 1 005

1. Pengertian Identifikasi kebutuhan pasen selama rujukan dan transportasi rujukan

adalah menidentifikasi kebutuhan dan pilihan pasen agar pasen
memperoleh kepastian mendapat pelayanan sesuai dengan
konsekuensinya

2. Tujuan Sebagai acuan penatalaksanaan pengantar rujukan sampai rumah

sakit tujuan dengan cepat dan aman.

3. Kebijakan Surat keputusan kepala puskesmas nomor 800/Kpts/PKM

CJG/1/2019 tentang kebijakan pelayanan klinis

4. Referensi Permenkes RI nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas

5. Prosedur 1. Petugas medis menyatakan pasien perlu rujukan

2. Petugas medis atau petugas UGD / Rawat Inap menjelaskan dan
meminta persetujuan kepada keluarga pasien untuk dirujuk.
3. Petugas UGD / Rawat Inap membuat surat rujukan jika pasien atau
keluarga menyetujui.
4. Petugas UGD / rawat inap menelepon rumah sakit tujuan untuk
memastikan ada tempat untuk pasien yang akan dirujuk.
5. Petugas UGD / Rawat Inap membuat rincian biaya pasien pulang
dan biaya penggunaan ambulance (untuk pasien umum rawat inap
atau pasien UGD yang sudah diberikan terapi, bagi pasien UGD
yang tidak mendapat terapi cukup membayar biaya ambulance
saja).
Bagi pasien BPJS sudah menyerahkan persyaratan.
6. Jika tersedia tempat di rumah sakit rujukan Petugas UGD / Rawat
Inap mempersiapkan kesiapan pasien dan petugas UGD / Rawat
Inap yang lain segera menghubungi sopir ambulance.
7. Keluarga pasien membayar biaya perawatan diterima oleh petugas
dan keluarga pasien menerima bukti pembayaran berupa kwitansi
pembayaran dan surat rujukan.
 8. Sopir menyiapkan ambulance (Jika sudah siap sopir segera
menghubungi petugas UGD bahwa ambulance sudah siap).
9. Petugas UGD / Rawat Inap mendampingi dan mengantarkan
pasien ketempat tujuan dengan ambulance.
(setelah selesai mengantarkan dan kembali ke puskesmas petugas
UGD/ Rawat Inap menulis laporan kegiatan pada buku rujukan
pasien

6. Diagram Alir Pasien perlu dirujuk menjelaskan ke pasien &

membuat rujukan

Merinci biaya / Menelepon RS tujuan

persyaratan BPJS

Pasien bayar&petugas Menyiapkan pasien &

membuat kwitansi supir ambulance

Mencatat di buku rujukan

Merujuk pasien ke RS
tujuan

7.Unit Terkait  PONED

8.Rekaman Histori No Yang Dirubah Isi Perubahan Tanggal Mulai Berlaku
 IDENTIFIKASI KEBUTUHAN PASIEN
SELAMA RUJUKAN DAN
TRANPORTASI RUJUKAN

No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :

TILIK Tanggal Terbit :

Halaman :

Unit : ............................................................................
Nama Petugas : ............................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ............................................................................

No Tidak
Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas medis menyatakan pasien perlu
rujukan ?
2 Apakah petugas medis atau petugas UGD / Rawat Inap
menjelaskan dan meminta persetujuan kepada keluarga
pasien untuk dirujuk ?
3 Apakah petugas UGD / Rawat Inap membuat surat
rujukan jika pasien atau keluarga menyetujui ?
4 Apakah petugas UGD / rawat inap menelepon rumah
sakit tujuan untuk memastikan ada tempat untuk pasien
yang akan dirujuk ?
5 Apakah petugas UGD / Rawat Inap membuat rincian
biaya pasien pulang dan biaya penggunaan ambulance
(untuk pasien umum rawat inap atau pasien UGD yang
sudah diberikan terapi, bagi pasien UGD yang tidak
mendapat terapi cukup membayar biaya ambulance
saja).
Bagi pasien BPJS sudah menyerahkan persyaratan ?

6 Apakah jika tersedia tempat di rumah sakit rujukan

Petugas UGD / Rawat Inap mempersiapkan kesiapan
pasien dan petugas UGD / Rawat Inap yang lain segera
menghubungi sopir ambulance ?
7 Apakah keluarga pasien membayar biaya perawatan
diterima oleh petugas dan keluarga pasien menerima
bukti pembayaran berupa kwitansi pembayaran dan
surat rujukan ?
 8 Apakah sopir menyiapkan ambulance (Jika sudah siap
sopir segera menghubungi petugas UGD bahwa
ambulance sudah siap)?
9 Apakah petugas UGD / Rawat Inap mendampingi dan
mengantarkan pasien ketempat tujuan dengan
ambulance.
(setelah selesai mengantarkan dan kembali ke
puskesmas petugas UGD/ Rawat Inap menulis laporan
kegiatan pada buku rujukan pasien ?

Jumlah Jawaban Ya
Compliance Rate= x 100 %=%
Jumlah JawabanYa+Tidak

Standar Mutu Kepatuhan Petugas:

a. Patuh apabila nilai CR ≥ 80%
b. Kurang patuh apabila nilai CR 20% - 79%
c. Tidak patuh apabila nilai CR ≤ 20%

Rencana Tindak Lanjut:

.........................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................

Petugas Pelaksana Program/Kegiatan Penilai/Observer

................................................ ................................................
NIP. .................................................... NIP. ....................................................