Rujukan Pasien Emergensi

SOP No. Dokumen :

No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

Puskesmas TB.Wahyu Rahayu

Campakamulya NIP.19700504 199003 1 003
1. Pengertian Pelimpahan wewenang dan tanggung jawab pada keadaan kondisi pasien
yang membutuhkan tindakan medis segera guna menyelamatkan nyawa dan
pencegahan kecacatan lebih lanjut ke fasilitas pelayanan kesehatan yang
mempunyai kemampuan lebih tinggi/ pelayanan kesehatan ke fasilitas
kesehatan yang lebih lanjut.

2. Tujuan Sebagai acuan pedoman petugas untuk melakukan rujukan emergensi untuk
mendapatkan tindakan dan terapi yang lebih cepat dan tepat.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Campakamulya No. SK/UKP/7.1.1.1/
tentang Pelayanan Klinis di Puskesmas Campakamulya.

4. Referensi 1. Undang Undang Kesehatan No. 36 tahun 2009.

2. Permenkes RI No. 269/Menkes/Per/III/2008.
Kepmenkes RI No. 279/Menkes/SK/IV/2006.
5. Prosedur/ a.Alat dan bahan:
Langkah – 1.alat tulis
langkah 2.rekam medis
3.alat kesehatam
4.surat rujukan
5.inform concent
6.ambulan
b.Petugas yang melaksanakan
1dokter
2.perawat
3.bidan
4.supir ambulan
c. Langkah-langkah :
1. Petugas menentukan kasus emergensi yang perlu dirujuk
2. Menjelaskan kondisi pasien kepada keluarganya bahwa
pasien harus dlakukan rujukan ke Pelayanan Kesehatan
lanjutan dan memerlukan persetujuan keluarga pasien
3. Jika sudah memahami maka keluarganya menandatangani
inform consent yang telah disediakan.
 4. Petugas menghubungi RS yang akan dituju dengan
menggunakan sarana komunikasi/HP, menjelaskan kondisi
pasien dan memastikan unit pelayanan tujuan rujukan dapat
menerima pasien.
5. Petugas melakukan stabilisasi keadaan umum sesuai dengan
kasus sebelum melakukan rujukan:
- Tekanan darah stabil/ terkendali
- Nadi teraba
- Pernafasan teratur dan jalan napas lancar
- Terpasang oksigen atau jika perlu dipasang infus
- Tidak terdapat kejang ( kejang terkendali )
6. Petugas mengatasi perdarahan, bila ada perdarahan sehingga :
- Tidak terdapat perdarahan aktif, atau
- Perdarahan tidak terkendali
- Terpasang infus dengan aliran lancar 20-30 tpm
7. Petugas menyiapkan sarana transportasi ke tempat rujukan
dengan dilengkapi oksigen dan cairan infus yang cukup selama
proses rujukan ( 1 kolf untuk 4-6 jam )
8. Petugas menjelaskan kondisi pasien dan alasan dirujuk
kepada pasien/keluarga pasien
9. Petugas dan keluarga pasien atau yang mengantar pasien
memutuskan unit pelayanan tujuan rujukan.
10.Petugas membuat surat rujukan
11. Petugas meminta keluarga pasien menandatangani sura
persetujuan rujukan
12.Petugas memberikan surat rujukan kepada keluarga pasien
atau yang mengantar pasien
13.Petugas mencatat identitas pasien pada buku register rujukan
pasien
14.Petugas yang mampu mengawasi dan antisipasi kedaruratan
mendampingi pasien didalam ambulans
15.Petugas mencatat kondisi pasien dan tindakan yang diberikan
terhadap pasien di dalam ambulans dalam catatan
perkembangan pasien.
16.Petugas mengantar pasien dengan kendaraan ambulans dan
melakukan serah terima kepada petugas tempat rujukan.
17.Petugas dan kendaraan ambulans tetap menunggu sampai
pasien mendapat kepastian pelayanan
18. Petugas melengkapi RM Pasien
6. Diagram Alir -

7. Unit terkait Sopir ambulance, Ruang tindakan kegawatdaruratan , Unit Pendaftaran dan
 RM, BP Umum, KIA

8. Dokumen
Blangko rujukan, ambulance
terkait
9. Rekam historis
perubahan
No. Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai diberlakukan
 JUDUL
No. Kode : /PKM/DT/ /2018
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman :

PUSKESMAS
CAMPAKAMULYA

Unit :…………………………………………………………………...
Nama Petugas :…………………………………………………………………...
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………………..
Kegiatan Ya Tidak TB.
A. Penilaian Kinerja Karyawan
1. Apakah Tim Penilai kinerja menerima SK dari Kepala
Puskesmas
2. Apakah Tim penilaian kinerja menentukan komponen
penilaian yaitu :
a. Beban Kerja
b. Tanggung jawab
c. Disiplin
d. Prestasi/keterampilan
e. Dedikasi
f. Masa kerja di Puskesmas
g. Pendidikan
h. Pangkat dan golongan
i. Loyalitas
j. Tak tercela
3. Apakah Tim penilaian kinerja membuat formulir penilaian
kinerja karyawan.
4. Apakah Tim penilaian kinerja menentukan jadwal
penilaian kinerja setiap tiga bulan.
5. Apakah Tim penilaian kinerja hanya menilai karyawan
yang mempunyai kehadiran minimal lima puluh persen
dihitung dari jumlah hari kerja dalam tiga bulan.
6. Apakah Tim penilaian kinerja menilai kinerja setiap
karyawan sesuai jadwal dengan mengisi formulir penilaian
kinerja karyawan.
7. Apakah Tim penilaian kinerja membuat rekapitulasi hasil
 penilaian dan dicatat dalam formulir rekapitulasi hasil
penilaian kinerja karyawan.
8. Apakah Tim penilaian kinerja melaporkan formulir
penilaian kinerja karyawan ( rangkap 2) dan formulir
rekapitulasi hasil penilaian kinerja karyawan kepada
Kepala Puskesmas untuk disahkan.
9. Apakah Tim penilaian kinerja mendistribusikan formulir –
formulir sebagai berikut:
Satu lembar formulir penilaian kinerja karyawan disimpan
oleh Tim penilaian kinerja. Satu lembar formulir penilaian
kinerja karyawan disimpan oleh karyawan yang
bersangkutan.

10. Apakah Tim penilai kinerja menyimpan formulir

rekapitulasi hasil penilaian kinerja.
11. Apakah Tim penilai kinerja mendokumentasikan hasil
penilaian kinerja karyawan.
B. Penilaian Kinerja Program
1. Apakah Penanggung jawab program membuat RUK dan
RPK Puskesmas.
2. Apakah Penanggung jawab program melaksanakan
kegiatan pelayanan sesuai dengan RUK.
3. Apakah Penanggung jawab program melaporkan hasil
kegiatan pelayanan bulanan dengan mengacu pada SPM
kepada Kepala Puskesmas.
4. Apakah Penanggung jawab program melaksanakan monev
tiga bulan pada tiap programnya.
5. Apakah Kepala Puskesmas menerima laporan dari masing-
masing program setiap bulan.
6. Apakah Kepala Puskesmas menilai hasil kinerja program
dari laporan bulanan dan monev tiga bulanan.
7. Apakah Penanggung jawab program menganalisis hasil
monev pada tiap program untuk dipakai sebagai rencana
tindak lanjut kegiatan pelayanan yang akan datang.
8. Apakah Kepala Puskesmas menugaskan pemegang
program untuk menindaklanjuti hasil penilaian kinerja baik
bulanan dan tiga bulanan.
9. Apakah Penilaian kinerja program dipakai untuk acuan
rencana kegiatan yang akan datang.
10. Apakah Penilaian kinerja dokumentasikan oleh setiap
pemegang program dan pelayan klinis Puskesmas.
 Jumlah

CR: …………………………………………%.

………………………………

Pelaksana/ Auditor

(............................)