RUJUKAN RAWAT INAP

Nomor Dokumen
Nomor Revisi
Tanggal Terbit
Halaman

KLINIK
PRATAMA
RAWAT INAP
BUNDA AMANAH Dr. Vina Satya Dilaga Sugiarto

PENGERTIAN Pasien dirujuk adalah pasien yang atas pertimbangan

dokter/perawat/bidan memerlukan pelayanan di RS baik untuk
diagnostik penunjang atau terapi.

TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memberikan

penanganan kesehatan lebih lanjut yang tidak bisa di berikan di
Klinik Bunda Amanah.

KEBIJAKAN Surat Keputusan Penanggung Jawab Klinik Bunda Amanah Nomor

tentang Kebijakan Penyelenggaraan Kesehatan Perseorangan.

REFERENSI PERMENKES No.001 Tahun 2012 Tentang sistem rujukan

pelayanan kesehatan perorangan.

PROSEDUR 1. Petugas rawat inap menyatakan pasien perlu di rujuk

2. Petugas rawat inap menjelaskan dan meminta persetujuan
kepada keluarga pasien untuk di rujuk
3. Keluarga pasien setuju
4. Petugas rawat inap membuat surat rujukan
5. Petugas pendaftaran membuat rincian biaya pasien pulang dan
biaya penggunaan ambulans
6. Keluarga pasien membayar dan menerima kwitansi dan surat
rujukan
7. Petugas pendaftaran menerima pembayaran
8. Petugas rawat inap mempersiapkan kesiapan pasien dan petugas
rawat inap yang lain segera menghubungi sopir ambulans (jika
sudah siap sopir segera menghubungi petugas rawat inap bahwa
ambulans sudah siap )
9. Petugas rawat inap mendampingi dan mengantarkan pasien ke
rumah sakit tujuan dengan ambulan setelah selesai
mengantarkan dan kembali ke klinik petugas rawat inap menulis
laporan kegiatan
DIAGRAM ALIR Pasien dinyatakan perlu di rujuk

Konfirmasi persetujuan keluarga pasien untuk rujuk

Ya Tidak
Mengisi
Petugas membuat surat rujukan form
penolakan

Petugas membuat rincian biaya

pasien

Keluarga menyelesaikan
administrasi pembayaran

Petugas mempersiapkan pasien dan

peralatan yang dibutuhkan untuk
rujuk pasien

Petugas mendampingi dan

mengantarkan pasien ke RS tujuan

Serah terima pasien di RS tujuan

Petugas menulis laporan kegiatan rujuk

pasien pada buku rujukan pasien
UNIT TERKAIT 1. Rawat Inap
2. UGD
3. Sopir Ambulans
Tanggal Mulai
REKAMAN HISTORI No Yang dirubah Isi Perubahan Diberlakukan
PERUBAHAN