PERSIAPAN RUJUKAN

No. Dokumen :
No. Revisi : -
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :

Ditetapkan oleh
Kepala Klinik Pratama Kartika
Klinik Pratama 0729 Bantul
Kartika 0729 Bantul
Sadi
Pelda NRP 3900177880870
1. Pengertian Persiapan rujukan adalah persiapan pengiriman pasien ke fasilitas yang
lebih lengkap
2. Tujuan Sebagai pedoman bagi petugas untuk mempermudah dan mempercepat
proses pelayanan di Klinik
3. Kebijakan SK Kepala Klinik Pratama Kartika 0729 Bantul
Nomor: SK/ / / /2019 tentang persiapan rujukan pasien
4. Referensi Permenkes No. 01 tahun 2012 tentang sistem rujukan petugas
kesehatan perorangan
5. Prosedur 1. Petugas/dokter menentukan diagnosa.
2. Petugas menentukan bahwa pasien harus dirujuk
3. Petugas memperbaiki keadaan umum pasien sesuai kemampuan
4. Petugas memberikan infomasi kepada pasien/keluarga bahwa
pasien harus dirujuk
5. Petugas memberitahukan kepada pasien/keluarga alasan pasien
dirujuk
6. Petugas memberitahukan pasien/keluarga rumah sakit rujukan
7. Petugas menghubungi rumah sakit tujuan, menanyakan
kesediaan tempat
8. Petugas menghubungi supir ambulance
9. Petugas memberitahukan supir ambulance rumah sakit yang
dituju
10. Petugas membuat surat rujukan
11. Petugas mendampingi pasien ke rumah sakit rujukan
12. Petugas memberitahu keluarga untuk menyelesaikan biaya
administrasi
6. Diagram Alir

Petugas/dokter menentukan
diagnosa.

Petugas menentukan bahwa pasien

harus dirujuk

Petugas memperbaiki keadaan umum

pasien sesuai kemampuan

Petugas memberikan infomasi kepada

pasien/keluarga bahwa pasien harus
dirujuk

Petugas memberitahukan kepada

pasien/keluarga alasan pasien dirujuk

Petugas memberitahukan
pasien/keluarga rumah sakit rujukan

Petugas menghubungi rumah sakit

tujuan, menanyakan kesediaan tempat

Petugas memberitahukan supir

ambulance rumah sakit yang dituju
 7. Unit Terkait 1. Poli umum
2. Poli gigi
3. Poli KIA / OBGYN

8. Riwayat Perubahan Dokumen

Tanggal mulai
No Yang Diubah Isi Perubahan
diberlakukan

PERSIAPAN RUJUKAN

No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi : -
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :
Ditetapkan oleh
Klinik Pratama Kepala Klinik Pratama Kartika
Kartika 0729 Bantul 0729 Bantul
 Sadi
Pelda NRP 3900177880870

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No. Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugas/dokter menentukan diagnosa ?
2. Apakah petugas menentukan bahwa pasien harus dirujuk ?
3. Apakah petugas memperbaiki keadaan umum pasien sesuai kemampuan ?
4. Apakah petugas memberikan infomasi kepada pasien/keluarga bahwa pasien
harus dirujuk ?
5. Apakah petugas memberitahukan kepada pasien/keluarga alasan pasien dirujuk ?
6. Apakah petugas memberitahukan pasien/keluarga rumah sakit rujukan ?
7. Apakah petugas menghubungi rumah sakit tujuan, menanyakan kesediaan tempat?
8. Apakah petugas menghubungi supir ambulance ?
9. Apakah petugas memberitahukan supir ambulance rumah sakit yang dituju ?
10. Apakah petugas membuat surat rujukan ?
11. Apakah petugas mendampingi pasien ke rumah sakit rujukan ?
12. Apakah petugas memberitahu keluarga untuk menyelesaikan biaya administrasi ?

Compliance Rate (CR) : ………………%

Yogyakarta, - -2019

Pelaksana Auditor

……………………………………
NIP.