PEMERIKSAAN WAKTU PERDARAHAN

(METODE DUKE)
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi : 0
TILIK Tanggal Terbit : 02 Januari 2016
Halaman : 1/1

Unit :…………………………………………………………………...
Nama Petugas :……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………………….

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah petugas melakukan persiapan alat dan
bahan?
2 Apakah petugas membersihkan cuping telinga
dengan kapas alcohol 70% dan biarkan kering?
3 Apakah petugas menusuk cuping telinga
menggunakan lancet steril darah sedalam 2 – 5
mm?
4 Apakah petugas menjalankan stopwatch pada saat
darah mulai keluar?
5 Apakah petugas menempelkan kertas saring / tisu
pada darah yang keluar setiap 30 detik, dijaga agar
pada saat menghisap darah kertas / tissue tidak
menekan kulit?
6 Apakah petugas menghentikan stopwatch pada
saat darah tidak keluar lagi dari cuping telinga?
7 Apakah petugas mencatat hasil pemeriksaan?

YA
CR = (______________) x 100 %
YA + TIDAK
=
=
Paraf

Pemeriksa :

Yang diperiksa :

Tanggal :

Nama Pasien :