PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP PLUMBON
Jln.RayaPlumbon KM.12 KecamatanPlumbon
Telp.(0231) 321632 E-mail : puskesmasplumbon2@gmail.com
CIREBON
45155

EVALUASI DAN MONITORING

PEMANTAUAN, PEMELIHARAAN DAN PERBAIKAN ALAT
NO. UNIT HASIL EVALUASI TINDAK LANJUT HASIL TINDAK LANJUT
1 BP GIGI Belumsesuaistandar 1. Pengajuanpengadaanparalatanklinis yang kurang / sedangdalam proses
rusakkedinaskesehatanKabupaten Cirebon pengajuan,
melaluikoordinatorpengadaanbarang. suratpengajuanterlampir
2. Pengajuanpembelianbarang yang kurang /
rusakkeKepalaPuskesmasPlumbon
2 BP UMUM
3 KIA-KB
4 UGD
5 RAWAT INAP
6 PONED
7 LABORATORIUM
8 FARMASI
9 RONTGEN
10 PROMKES
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP PLUMBON
Jln.RayaPlumbon KM.12 KecamatanPlumbon
Telp.(0231) 321632 E-mail : puskesmasplumbon2@gmail.com
CIREBON
45155

HASIL EVALUASI PELAKSANAAN INFORMED CONSENT

UPT PUSKESMAS DTP PLUMBON

UNIT :……………………………………………
BULAN :……………………………………………
TAHUN :……………………………………………

INFORMED CONSENT
NO. PETUGAS HASIL TINDAK LANJUT VERIFIKASI
NAMA PASIEN NO. RM TINDAKAN
1. Melaksanakan informed consent
sesuaiprosedur
2. mengingatkanpetugasuntukmengguna
kan informed consent danmengisi data
secaralengkapsetiapmelakukantindaka
n