Daftar Tilik

Pemeriksaan Ibu Nifas

Unit : ……………

Nama Petugas : …………….

Tanggal Pelaksanaan : ……………..

No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

.
1 Apakah petugas menyiapkan alat dan bahan Seperti ;
A. Alat dan Bahan

1. Apakah petugas melakukan pengecekan tensi ?

2. Apakah petugas menyiapkan stetoskop ?
3. Apakah petugas menyiapkan sarung tangan ?
4. Apakah petugas menyiapkan kom berisi kapas dan
air DTT?
5. Apakah petugas menyiapkan bengkok ?
6. Apakah petugas menyiapkan larutan klorin 0,5% ?
2 Apakah petugas menyiapkan langkah-langkah pemeriksaan
seperti ;

B. Langkah-Langkah
1. Apakah petugas merapihkan alat dan mencuci
tangan ?
2. Apakah petugas melakukan informed
consent ?
3. Apakah petugas memeriksa tanda-tanda vital
sign seperti : tensi , suhu , nadi, pernafasan ?
4. Apakah petugas melakukan pemeriksaan pada
muka ibu ( mata, pada konjungtiva
pucat/tidak, sclera icterus atau/tidak ) ?
5. Apakah petugas melakukan pemeriksaan pada
payudara ?
6. Apakah petugas melakukan pemeriksaan
abdomen ?
7. Apakah petugas melakukan pemeriksaan pada
kaki pasien ?
8. Apakah petugas memposisikan pasien dengan
posisi litotomi ?
9. Apakah petugas menggunakan handscoon ?
 10. Apakah petugas melakukan pemeriksaan
alat genetalia dan perenium ?
11. Apakah petugas melakukan vulva hygiene ?
12. Apakah petugas memperhatikan Lochea ?
13. Apakah petugas memperhatikan luka
perenium?
14. Apakah petugas memberitahu pasien
tentang hasil pemeriksaan ?
15. Apakah petugas melepaskan handscoon dan
menaruhnya dalam larutan chlorine 0,5% ?
16. Apakah petugas merapihkan dan
membersihkan alat ?
17. Apakah petugas mencuci tangan dengan
sabun cair dan mengeringkannya dengan
handuk yang bersih ?
18. Apakah petugas mendokumentasikan hasil
pemeriksaan ibu nifas kedalam rekam medis
pasien ?

Tingkat Kepatuhan : ……………………%

Jakarta …………….

Petugas Pemeriksaan

(…………………….)