DAFTAR TILIK

Unit : Puskesmas Rahayu

Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
No Kegiatan Ya Tidak Tidak
berlaku
1. Apakah Petugas meminta data pada pasien, yang meliputi data
identitas diri yang terdiri dari KTP atau KK dan data kepesertaan
jaminan kesehatan yang yang berupa BPJS, KIS.
2. Apakah Petugas menanyakan data pribadi pasien, seperti Nama,
Alamat, nama KK.
3. Apakah Petugas mengecek kesamaan data pribadi pasien
dengan data yang ada di KTP/KK dan jaminan kesehatan
4 Apakah Petugas mengisi data pasien pada karcis dan
memasukkan data pasien pada puskesmas online
5 Apakah Petugas mengambilkan lembar berkas rekam medis
pasien sesuai dengan nomor registrasi
6 Apakah Petugas menyatukan lembar karcis dan lembar status
rekam medik pasien.
7 Apakah Petugas mengecek kembali identitas pasien dengan
data yang terdapat pada Rekam Medik.
8 Apakah Petugas menentukan poli pelayanan yang sesuai
dengan keluhan pasien,
9 Apakah Petugas menyerahkan status rekam medis yang sudah
di identifikasi ke poli yang sesuai dengan keluhan pasien.
CR: …………………………………………%.
…………………………
Pelaksana/ Auditor

(.............................. )