DAFTAR TILIK

Unit : Puskesmas RAHAYU

Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak Tidak

berlaku
1. Apakah Petugas melakukan anamnesis.

2. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik.

3. Apakah Petugas menegakkan diagnosis

4. Apakah Petugas memberikan terapi

5. Apakah Petugas melakukan rujukan pasien ke

fasilitas kesehatan sekunder
6. Apakah Petugas memberikan edukasi dan
konseling.
7. Apakah Petugas menuliskan ke dalam status
rekam medis semua hasil pemeriksaan dan
terapi.
8. Apakah Petugas menulis kedalam buku
register

CR: …………………………………………%.

………………………………
Pelaksana/ Auditor

( .............................. )