Anda di halaman 1dari 7

FISIOTERAPI PADA GANGGUAN

ATAU PENYAKIT
MUSKULOSKELETAL
: 440/277-
No.
SOP/PKM/
Dokumen
V/2019
DAFTAR
No. Revisi :
TILIK
Tanggal : 13 MEI 2019
Terbit
Halaman : 1/2

UPTD Puskesmas NANA SUTISNA


Cigugur 19771126 200604 1 004

Nama Unit : Fisioterapi


Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Terapis mempersiapkan ruangan dan alat ? 
2. Apakah Terapis melakukan assesment ? 
3. Apakah Terapis mengarahkan pasien ke kursi / bed 
dengan posisi nyaman ?
4. Apakah Terapis melakukan tindakan terapi denganalat 
sesuai dengan program yang ditentukan ?
5. Apakah Terapis mencatat hasil tindakan dan 
mengobservasi pasien sesuai hasil essesment ?
6. Apakah Terapis memberikan edukasi dan memberikan 
rencana terapi selanjutnya ?

CR = (∑YA)x 100 %
∑YA + ∑TIDAK
= 6/6 x 100%
= 100%
Paraf

Pemeriksa :

Yang diperiksa :

Tanggal :
Nama pasien :
FISIOTERAPI PADA GANGGUAN
ATAU PENYAKIT
MUSKULOSKELETAL
: 440/277-
No.
SOP/PKM/
Dokumen
V/2019
DAFTAR
No. Revisi :
TILIK
Tanggal : 13 MEI 2019
Terbit
Halaman : 1/2

UPTD Puskesmas NANA SUTISNA


Cigugur 19771126 200604 1 004

Nama Unit : Fisioterapi


Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Terapis mempersiapkan ruangan dan alat ? 
2. Apakah Terapis melakukan assesment ? 
3. Apakah Terapis mengarahkan pasien ke kursi / bed 
dengan posisi nyaman ?
4. Apakah Terapis melakukan tindakan terapi denganalat 
sesuai dengan program yang ditentukan ?
5. Apakah Terapis mencatat hasil tindakan dan 
mengobservasi pasien sesuai hasil essesment ?
6. Apakah Terapis memberikan edukasi dan memberikan 
rencana terapi selanjutnya ?

CR = (∑YA)x 100 %
∑YA + ∑TIDAK
= 6/6 x 100%
= 100%
Paraf

Pemeriksa :

Yang diperiksa :

Tanggal :

Nama pasien :
FISIOTERAPI PADA GANGGUAN
ATAU PENYAKIT
MUSKULOSKELETAL
: 440/277-
No.
SOP/PKM/
Dokumen
V/2019
DAFTAR
No. Revisi :
TILIK
Tanggal : 13 MEI 2019
Terbit
Halaman : 1/2

UPTD Puskesmas NANA SUTISNA


Cigugur 19771126 200604 1 004

Nama Unit : Fisioterapi


Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Terapis mempersiapkan ruangan dan alat ? 
2. Apakah Terapis melakukan assesment ? 
3. Apakah Terapis mengarahkan pasien ke kursi / bed 
dengan posisi nyaman ?
4. Apakah Terapis melakukan tindakan terapi denganalat 
sesuai dengan program yang ditentukan ?
5. Apakah Terapis mencatat hasil tindakan dan 
mengobservasi pasien sesuai hasil essesment ?
6. Apakah Terapis memberikan edukasi dan memberikan 
rencana terapi selanjutnya ?

CR = (∑YA)x 100 %
∑YA + ∑TIDAK
= 6/6 x 100%
= 100%
Paraf

Pemeriksa :

Yang diperiksa :

Tanggal :

Nama pasien :
FISIOTERAPI PADA GANGGUAN
ATAU PENYAKIT
MUSKULOSKELETAL
: 440/277-
No.
SOP/PKM/
Dokumen
V/2019
DAFTAR
No. Revisi :
TILIK
Tanggal : 13 MEI 2019
Terbit
Halaman : 1/2

UPTD Puskesmas NANA SUTISNA


Cigugur 19771126 200604 1 004

Nama Unit : Fisioterapi


Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Terapis mempersiapkan ruangan dan alat ? 
2. Apakah Terapis melakukan assesment ? 
3. Apakah Terapis mengarahkan pasien ke kursi / bed 
dengan posisi nyaman ?
4. Apakah Terapis melakukan tindakan terapi denganalat 
sesuai dengan program yang ditentukan ?
5. Apakah Terapis mencatat hasil tindakan dan 
mengobservasi pasien sesuai hasil essesment ?
6. Apakah Terapis memberikan edukasi dan memberikan 
rencana terapi selanjutnya ?

CR = (∑YA)x 100 %
∑YA + ∑TIDAK
= 6/6 x 100%
= 100%
Paraf

Pemeriksa :

Yang diperiksa :

Tanggal :

Nama pasien :

Anda mungkin juga menyukai