ANALISIS AKAR MASALAH (AAM / RCA)

A. LANGKAH I II (IDENTIFIKASI INSIDEN)

Insiden : Luka bakar post tindakan fisioterapi
TIM :
Ketua : Herni Sulastri, S.Kep;Ns
Anggota :
1. dr.Nur Hidayat : Kabid Pelayanan
2. Feni Kurniawati, SE : Kasie Kepegawaian dan Diklat
3. Hesti Isrowati, SP : Kasie Sarpras & RT
4. Putri Eka Sari, S.Kep;Ns :
Sekertaris Patient safety dan insiden
keselamatan pasien

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? () YA ( ) TIDAK

Apakah macam macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda, sudah diwakili
didalam Tim tersebut ? ( ) YA ( ) TIDAK
Siapa yang menjadi notulen ? Putri Eka Sari, S.Kep;Ns
Tanggal dimulai : Kamis, 18 Februari 2016
Tanggal selesai : Kamis, 17 Maret 2016

B. LANGKAH III (KUMPULKAN DATA DAN INFORMASI)

Observasi langsung : Proses penatalaksanaan pasien fisioterapi (SWD)
Dokumentasi :
1. Status pasien
2. Jadwal maintenance dan kalibrasi alat SWD
3. Jadwal dinas petugas fisioterapi

Interview (Dokter/Staf yang terlibat) :

1. dr.Arif Darmawan, MMR : Penanggung Jawab Fisioterapi
2. Wiharti, Amd Fis : Fisioterapis
3. Muh. Hikmawan Sholihin, SST.FT : Fisioterapis
4. Saputri Nida Sari, Amd Fis : Fisioterapis
C. LANGKAH IV (FORM TABULAR TIMELINE)

WAKTU / KEJADIAN Rabu, 10 Februari 2016 Kamis, 11 Februari 2016 Jumat, 12 Februari 2016
KEJADIAN Pasien atas nama TN. T, umur 61 tahun Pasien datang kembali ke fisioterapi Pasien datang kembali ke fisioterapi
datang ke bagian fisioterapi RSI PKU untuk dilakukan tindakan fisioterapi untuk dilakukan tindakan fisioterapi
Muhammadiyah untuk dilakukan tindakan
fisioterapi IR dan ES berdasarkan rujukan
dari dr. Emi Ratnawati, Sp.PD
INFORMASI TAMBAHAN 1. Pasien dengan diagnosa medis OA genu 1. Pasien dilakukan tindakan SWD, 1. Pasien dilakukan tindakan SWD,
dextra TENS, Excercise TENS, Exercise
2. Pasien dilakukan tindakan SWD, 2. Pasien datang kembali sesuai 2. Pasien datang kembali sesuai
TENS, Excercise program dari fisioterapis program dari fisioterapis
3. Petugas fisioterapis : Muh. Hikmawan, 3. Petugas fisioterapis : Muh. 3. Petugas fisioterapis : Muh.
SST.Fis Hikmawan, SST.Fis Hikmawan, SST.Fis
4. Pasien tidak dilakukan asesmen oleh 4. Pasien tidak dilakukan asesmen
4. Pasien tidak dilakukan asesmen
dokter oleh dokter
oleh dokter
GOOD PRACTICE Sudah dilakukan asesmen pasien tetapi tidak Sudah dilakukan asesmen pasien Sudah dilakukan asesmen pasien
di dokumentasikan
MASALAH PELAYANAN 1. Tindakan fisioterapi tidak sesuai Hasil asesmen pasien tidak di Hasil asesmen pasien tidak di
dengan surat perintah fisioterapi dokumentasikan dokumentasikan
2. Tidak ada informasi frekuensi
pelaksanaan fisioterapi
3. Hasil asesmen pasien tidak di
dokumentasikan

WAKTU / KEJADIAN Senin, 15 Februari 2016 Rabu, 17 Februari 2016 Jumat, 19 Februari 2016
KEJADIAN Pasien datang kembali ke fisioterapi Pasien datang kembali ke fisioterapi untuk Pasien datang kembali ke fisioterapi untuk
untuk dilakukan tindakan fisioterapi dilakukan tindakan fisioterapi dilakukan tindakan fisioterapi
dan melaporkan terdapat luka di
bawah lutut
INFORMASI 1. Luka didaerah tuburosis tibia 1. Pasien dilakukan tindakan SWD, 1. Pasien dilakukan tindakan SWD,
TAMBAHAN 2. Kondisi luka : kemerahan, basah
TENS, Excercise TENS, Excercise
seperti bula 2. Pasien datang kembali sesuai program 2. Pasien datang kembali sesuai program
3. Pasien dilakukan tindakan SWD,
dari fisioterapis dari fisioterapis
TENS, Excercise 3. Petugas fisioterapis : Muh. 3. Petugas fisioterapis : Muh.
4. Pasien datang kembali sesuai
Hikmawan, SST.Fis Hikmawan, SST.Fis
program dari fisioterapis 4. Pasien tidak dilakukan asesmen oleh 4. Pasien tidak dilakukan asesmen oleh
5. Petugas fisioterapis : Saputri Nida dokter dokter
Sari, Amd Fis
6. Pasien tidak dilakukan asesmen
oleh dokter
GOOD PRACTICE
MASALAH 1. Tidak dilakukan perawatan luka
PELAYANAN bakar
2. Tidak dilaporkan ke dokter
penanggung jawab fisioterapi
3. Tidak dilaporkan ke dokter DPJP

D. FORM TIMEPERSON GRID

Kejadian Tanggal 15 Februari 2016 :

 WAKTU / STAF YANG
(Jam 10.00 WIB) (Jam 10.30 WIB) (Jam 11.30 WIB)
TERLIBAT
PJ.Shif ( W ) Libur
Fisioterapis (SP) Menerima pasien Tn.T yang akan Melakukan tindakan fisioterapi SWD, Pasien selesai dilakukan tindakan
dilakukan fisioterapi TENS, dan Excercise fisioterapi

Fisioterapis (H) Dines Siang

E. IDENTIFIKASI CMP (CAREMANAGEMENT PROBLEM)

NO MASALAH INSTRUMEN / TOOLS

1 Tindakan fisioterapi tidak sesuai dengan surat rujukan DPJP Analisa Perubahan
2 Tidak ada informasi frekuensi pelaksanaan fisioterapi Analisa Perubahan
3 Hasil asesmen pasien tidak di dokumentasikan Analisa Perubahan
4 Tidak dilakukan perawatan luka bakar Analisa Perubahan
 5 Tidak dilaporkan ke dokter penanggung jawab fisioterapi Analisa Perubahan
6 Tidak dilaporkan ke dokter DPJP Analisa Perubahan

LANGKAH VI. ANALISIS INFORMASI ( FORM ANALISIS PERUBAHAN)

PROSEDUR YANG NORMAL PROSEDUR YANG DILAKUKAN APAKAH TERDAPAT BUKTI APAKAH PERUBAHAN
(SPO) SAAT INSIDEN PERUBAHAN DALAM PROSES MENYEBABKAN MASALAH
ATAU SEBAGAI AKIBAT
Tindakan fisioterapi sesuai dengan Tindakan fisioterapi tidak sesuai Ya Masalah
surat rujukan DPJP dengan surat rujukan DPJP
Ada ketentuan informasi pelaksanaan Tidak ada informasi frekuensi Ya Masalah
fisioterapi pelaksanaan fisioterapi
Hasil asesmen pasien di Hasil asesmen pasien tidak di Ya Masalah
dokumentasikan dokumentasikan
Dilakukan perawatan luka bakar Tidak dilakukan perawatan luka Ya Masalah
bakar
Kejadian luka bakar dilaporkan ke Kejadian luka bakar tidak dilaporkan Ya Masalah
dokter penanggung jawab fisioterapi ke dokter penanggung jawab
fisioterapi
Kejadian luka bakar dilaporkan ke Kejadian luka bakar tidak dilaporkan Ya Masalah
dokter DPJP ke dokter DPJP

REKOMENDASI TINDAK LANJUT

SUMBER DAYA
AKAR TK. PENANGGUNG BUKTI TANDA
TINDAKAN WAKTU YANG
MASALAH REKOMENDASI JAWAB PENYELESAIAN TANGAN
DIBUTUHKAN
Tindakan Adanya dokter Direktur utama Kabid Pelayanan Segera Kabid Pelayanan Surat permohonan
penanggung adanya dokter Rehab
fisioterapi tidak
jawab fisioterapi Medik di RSI PKU
sesuai dengan ( dokter rehab Muhammadiyah
medik ) untuk Kab.Tegal
surat rujukan
melakukan
DPJP asessmen awal
medis.
Tidak adanya Pembuatan SPO Direktur utama Kabid Pelayanan Segera Kabid Pelayanan SPO
penatalaksanaan penatalaksanaan
prosedur
pasien pasien fisioterapi
pelaksanaan fisioterapi
fisioterapi
Hasil asesmen Pembuatan form Direktur utama Kabid Pelayanan Segera Kabid Pelayanan Form asesmen
asesmen fisioterapi
pasien tidak di
fisioterapi
dokumentasikan
Tidak dilakukan Pembuatan SPO Direktur utama Kabid Pelayanan Segera Kabid Pelayanan SPO Pembuatan
penatalaksanaan penatalaksanaan SPO
perawatan luka
pasien pasien fisioterapi penatalaks
bakar fisioterapi anaan
pasien
fisioterapi
Kejadian luka Pembuatan SPO Direktur utama Kabid Pelayanan Segera Kabid Pelayanan SPO Pembuatan
penatalaksanaan penatalaksanaan SPO
bakar tidak
pasien pasien fisioterapi penatalaks
dilaporkan ke fisioterapi anaan
pasien
dokter
fisioterapi
penanggung
jawab fisioterapi
Kejadian luka Pembuatan SPO Direktur utama Kabid Pelayanan Segera Kabid Pelayanan SPO Pembuatan
penatalaksanaan penatalaksanaan SPO
bakar tidak
pasien pasien fisioterapi penatalaks
dilaporkan ke fisioterapi anaan
pasien
dokter DPJP
fisioterapi
 REKOMENDASI TINDAK LANJUT
SUMBER DAYA
AKAR TK. PENANGGUNG WAKTU BUKTI
TINDAKAN YANG PARAF
MASALAH REKOMENDASI JAWAB PENYELESAIAN PENYELESAIAN
DIBUTUHKAN
Tidak adanya Program Unit Direktur Segera 1. Tim SKP Adanya bukti
sosialisasi sosialisasi Pelayanan Klinis 2. Seluruh Manajer sosialisasi program
orientasi dokter orientasi dokter di area pelayanan orientasi dokter
komprehensif komprehensif klinis komprehensif
3. Koordinator
dokter

Tidak adanya Setiap dokter Rumah Sakit Direktur Segera 1. Komite Medis Bukti Kredensial
proses komprehensif 2. Sub Komite
kredensial yang akan Kredensial Medis
terhadap dokter magang Direktur
komprehensif dilakukan proses 3. Pelayanan Klinis
kredensia
Dokumentasi :
4. Status pasien
5. SPO penatalaksanaan pasien fisioterapi (dulu dokumen ini tidak ada)
6. SPO penggunaan alat SWD (dulu dokumen ini tidak ada)
7. Jadwal maintenance dan kalibrasi alat SWD
8. Jadwal dinas petugas fisioterapi
9. Kredensial tenaga fisioterapi (dulu dokumen ini tidak ada)