Panduan Pelayanan Kemoterapi

Lampiran 1 SK Direktur RS Royal Surabaya
Nomor : 2016.8.098.DIR-RSR.SK
Tanggal : 25 Agustus 2016
Tentang : Panduan Pelayanan Kemoterapi RS Royal Surabaya
BAB I
DEFINISI
Pelayanan pasien adalah penyediaan jasa oleh rumah sakit kepada orang sakit yang dirawat di
rumah sakit yang bertujuan untuk mengurangi atau menyembuhkan keluhan yang berhubungan
dengan kesehatan orang sakit tersebut.
Kemoterapi adalah pemberian obat anti kanker (sitostatika) yang bertujuan untuk membunuh sel
kanker.
1
BAB II
RUANG LINGKUP
Pelayanan pasien kemoterapi dilakukan di ruang kemoterapi yang terletak disamping Instalasi
Gawat Darurat (IGD) dan wajib diketahui oleh dokter, perawat dan ahli farmasi yang
berkompeten dalam memberikan asuhan kepada pasien yang menjalani kemoterapi.
2
BAB III
TATA LAKSANA
A. Tujuan pemberian kemoterapi
1. Kuratif : sebagai pengobatan

2. Mengurangi masa tumor selain dengan pembedahan dan radiasi
3. Meningkatkan kelangsungan hidup dan kualitas hidup penderita
4. Mengurangi komplikasi akibat metastase
B. Cara pemberian kemoterapi
1. Intra vena
Pemberian intra vena untuk terapi sistemik, dimana obat setelah melalui jantung dan
hati baru sampai ke tumor primer. Cara intra vena ini paling banyak digunakan untuk
kemoterapi. Dalam pemberian intra vena usahakan jangan ada ekstravasasi obat.
2. Intra arterial
Pemberian intra arteri adalah terapi regional melalui arteri yang memasok darah ke
daerah tumor dengan cara infus intra arteri menggunakan kateter dan pompa arteri.
Infus intra arteri digunakan untuk memberikan pobat selama beberapa jam atau hari.
3. Intra oral
4. Intra cavitas/peritoneal
Obat di suntikkan atau di instalasikan ke dalam rongga tubuh, seperti intra: pleura,
peritoneum, pericardial, vesical dan tekal
5. Sub kutan
6. Topical
C. Indikasi kemoterapi
Adapun pasien yang diindikasikan mendapat kemoterapi, yaitu:

1. Ajuvan : kanker stadium awalatau stadium lanjut local setelah pembedahan
2. Neo ajuvan (induction chemotherapy) : kanker stadium lanjut lokal
3. Paliatif : kanker stadium lanjut jauh
4. Sensitisizer : kemoterapi yang dilakukan bersama-sama radioterapi.
3
D. Kontra indikasi kemoterapi
Sedangkan pasien yang merupakan kontra indikasi dalam mendapatkan kemoterapi:

1. Kontra indikasi absolut
a. Penyakit stadium terminal
b. Hamil trimester pertama, kecuali yang digugurkan
c. Septokemia
d. Koma
2. Kontra indikasi relative

a. Usia lanjut, terutama untuk tumor yang pertumbuhannya lambat dan
sensitivitasnya rendah
b. Status performace yang jelek
c. Gangguan fungsi organ vital yang berat, seperti: hati, ginjal, jantung, sumsum
tulang dan lain-lain.
d. Dementia
e. Penderita tidak dapat datang ke klinik secara teratur
f. Pasien tidak kooperatif
g. Tumor resisten terhadap obat
E. Pertimbangan sebelum pemberian kemoterapi
1. Pasien dengan keganasan memiliki kondisi dan kelemahan, yang apabila diberikan
kemoterapi dapat menjadi untolerable side effect. Sebelum memberikan kemoterapi
perlu dipertimbangkan sebagai berikut:
a. Menggunakan kriteria Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) yaitu status
penampilan 2
b. Jumlah leukosit 4000/ml
c. Jumlah trombosit 100.000/ul
d. Cadangan sumsum tulang masih adekuat, misalnya Hb 10 mg/dl
e. Creatinine clearance diatas 60 ml/menit (dalam 24 jam) tes Faal Ginjal
f. Bilirubin < 2 mg/dl, SGOT dan SGPT dalam batas normal (Tes Faal Hepar)
g. Elektrolit dalam batas normal
h. Tidak diberikan pada usia diatas 70 tahun
2. Pasien yang akan mendapatkan perawatan kemoterapi wajib menjalani pemeriksaan
penunjang:
a. Diagnosa dan stadium
1. Diagnosa keganasan harus sudah dipastikan (Triple Diagnostic) yang terdiri
dari : pemeriksaan fisik,imaging, patologi atau sitologi.
4
2. Penentuan stadium: foto thorax, USG abdomen, mammografi kontra lateral,
bone scan dan lain-lain sesuai dengan jenis kankernya.
3. Laboratorium dasar: darah lengkap (DL), SGOT/SGPT, BUN.
4. Tinggi badan dan berat badan: mengukur luas permukaan tubuh untuk
menentukan dosis obat.
b. Pemeriksaan tambahan
Creatinin clearance, EKG ataupun echocardiograph, asam urat, serum elektrolit,
tumor marker.
F. Standar ketenagaan petugas kemoterapi
Adapun standar ketenagaan untuk petugas yang akan memberikan obar kemoterapi
kepada pasien:
1. Syarat Petugas
a. Staf harus sudah mendapatkan pelatihan kemoterapi
b. Tidak sedang hamil
c. Tidak sedang merencanakan kehamilan
d. Tidak sedang menyusui
e. Menggunakan APD setiap mengangani obat sitostatika
2. Hak petugas
a. Dilakukan pemeriksaan darah lengkap, urine lengkap dan fungsi ginjal secara
rutin tiap tahunnya.
b. Rotasi petugas minimal dua tahun sekali untuk meminimalkan resiko
c. Mendapat dukungan asupan nutrisi berupa susu dan telur pudding setiap ada
tindakan kemoterapi.
G. Teknik pemberian kemoterapi
1. Persiapan alat-alat kesehatan, obat kemoterapi dan obat emergensi

2. Persiapan provider
3. Pemberian diawali pre medikasi sesuai dengan instruksi dokter
4. Obat kemoterapi dimasukkan sesuai dengan jenis keganasan dan protocol
pemberiannya.
Secara umum, kemoterapi bisa digunakan dengan 4 cara kerja, yaitu:
1. Sebagai neoadjuvant yaitu kemoterapi mendahului pembedahan dan radiasi

2. Sebagai terapi kombinasi yaitu kemoterapi diberikan bersamaan dengan radiasi pada
kasus karsinoma stadium lanjut
5
3. Sebagai terapi adjuvant yaitu sebagai terapi tambahan paska pembedahan dana tau
radiasi
4. Sebagai terapi utama yaitu digunakan tanpa radiasi dan pembedahan terutama pada
kasus-kasus stadium lanjut dan pada kasus kanker jenis hematologi (leukemia dan
limfoma).
H. Persiapan dan syarat kemoterapi
1. Persiapan
Sebelum pengobatan dimulai maka terlebih dahulu dilakukan pemeriksaan yang
meliputi:
a. Darah lengkap, Creatinine
b. Fungsi Ginjal: Ureum, Creatinine, Creatinine Clearance Test bila serum
Creatinine meningkat.
c. Audiogram (terutama pada pemberian Cis-plastinum)
d. EKG (terutama pemberian Adriamycin, Epirubicin)
2. Syarat
a. Keadaan umum cukup baik
b. Penderita mengerti tujuan dan efek samping yang akan terjadi
c. Informed consent
d. Faal ginjal dan hati yang baik
e. Diagnose patologik
f. Jenis kanker diketahui cukup sensitive terhadap kemoterapi
g. Riwayat pengobatan (radioterapi/kemoterapi) sebelumnya
h. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan Hb > 10 gram %, Leukosit 5000/mm,
Trombosit > 150.000/mm
i. Menggunakan kriteria Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) yaitu status
penampilan 2
I. Status penampilan penderita Ca (Performance status)
Status penampilan ini mengambil indikator kemampuan pasien, dimana penyakit

kanker semakin berat pasti akan mempengaruhi penampilan pasien. Hal ini juga menjadi
factor prognostic dan factor yang menentukan pilihan terapi yang tepat pada pasien
sesuaia dengan status penampulannya (Performance).
Skala status penampilan menurut ECOG adalah sebagai berikut:
1. Grade 0 : Masih sepenuhnya aktif, tanpa hambatan untuk mengerjakan tugas kerja
dan pekerjaan sehari-hari
2. Grade 1 : Hambatan pada pekerjaan berat, namun masih masih mampu bekerja di
kantor ataupun pekerjaan rumah yang ringan
6
3. Grade 2 : Hambatan melakukan banyak pekerjaan, 50% waktunya untuk tiduran
dan hanya bisa mengurus perawatan dirinya sendiri, tidak dapat
melakukan pekerjaan lain.
4. Grade 3 : Hanya mampu melakukan perawatan diri tertentu, lebih dari 50%
waktunya untuk tiduran.
5. Grade 4 : Sepenuhnya tidak bias melakukan aktifitas apapun, betul betul hanya di
kursi atau tiduran terus.
J. Efek samping kemoterapi dan penanggulangannya
Umumnya efek samping kemoterapi terbagi atas:

1. Efek samping segera terjadi (Immediate Side Effects) yang timbul dalam 24 Jam
pertama pemberian, misalnya mual dan muntah
2. Efek samping yang awal terjadi (Early Side Effects) yang timbul dalam beberapa hari
sampai beberapa minggu kemudian, misalnya netripenia, stomatitis
3. Efek samping yang terjadi belakangan (Delayed Side Effects)yang timbul dalam
beberapa hari sampai beberapa bulan, neuropati perifer, neuropati
4. Efek samping yang terjadi kemudian (Late Side Effects) yang timbul dalam beberapa
bulan sampai tahun, misalnya keganasan sekunder.
Efek samping yang sering terjadi dan penanganannya:
1. Reaksi pada gastrointestinal

a. Stomatitis dan dysphagia
Kemoterapi akan menyebabkan iritasi pada mukosa mulut dan dapat
menyebabkan kesulitan menelan (dysphagia)
Penanganannya:
Buatlah mulut agar jangan kering dengan menggunakan mouthwash yang
non alcohol atau dengan mengunyah permen karet.
Hindari makanan dan minuman yang tinggi kadar asamnya
Hindari makanan yang terlalu dingin atau panas
b. Anoreksia dan perubahan pengecapan
Cara mengatasinya:
Jangan makan 1 jam sebelum pemberian dan 2-3 jam setelah pemberian
obat
Hindari makanan faporit mendekati waktu pemberian
Cegah terjadinya stomatitis
Hindari mulut drai kekeringan
c. Nausea dan vomiting
Cara mengatasinya:
7
Gunakan cara yang efektif yang sudah dikerjakan pada waktu riwayat
terjadinya muntah semasa hamil, perjalanan, sakit atau waktu stres.
Makanlah makanan dalam temperatur ruangan
Hindari makanan yang terlalu manis asin, berlemak, dan beraroma kuat
Makanlah dalam porsi kecil tetapi sering
Berikan suasana yang menyenangkan pada waktu pemberian kemoterapi
Berikan obat anti emetic sebelum dan sesudah pemberian obat
d. Diare dan konstipasi
Diare disebabkan karena destruksi dari sel-sel mukosa gastrointestinal yang aktif
membelah sehingga fungsi pencernaan dan absorbs terganggu.
Cara mengatasinya:
Makan makanan yang rendah serat, tinggi kalori dan protein
Menghindari makanan yang mengiritasi mukosa
Minum paling sedikit 3 L
Bila diare lebih dari 1 hari, segera ke dokter
Konstipasi adalah keluarnya tinja secara tidak enak, nyeri, lebih jarang dan keras.
Cara mengatasinya:
Minum jus atau makan buah setiap kali makan

Minum minuman yang hangat sebelum BAB
Minum 3 L setiap hari, kecuali ada kontra indikasi
Makan serat tinggi
2. Reaksi pada sel darah

Efek samping yang memerlukan intervensi adalah efek samping hematologi.
a. Anemia
Cara penanganan:
Catat dan laporkan gejala-gejala anemia, periksa kadar hemoglobin dan
hematocrit penderita
Perhatikan masalah nutrisi, bila perlu tambahkan suplemen zat besi
Bila diperlukan terapi medikamentosa atau transfusi PRC (Pack Red Cell)
b. Leukopenia
Penderita kanker sering mengalami immunosupres akibat dari penyakitnya atau
karena pengobatannya. Keadaan tersebut sering ditandai dengan neutropenia.
Pada penderita yang mengalami neutropeni diberikan G-CSF (Granulocyte
Colony Stimulating Factor).
c. Thrombositopenia
Cara penanganan:
Atur istirahat yang cukup
Usahakan status gizi yang optima, terutama protein
Bila perlu transfusi platelet
8
d. Reaksi pada kulit dan jaringan lainnya

Reaksi pada kulit biasanya berupa urtikaria, eritema, hiperpigmentasi, folikulitis.
Untuk penanganan: pemberian kemoterapi sementara di stop. Diberikan obat anti
alergi, bila berat stop seterusnya.
Alopecia: biasanya bersifat sementara dan bervariasi dari yang ringan sampai
botak total.
e. Kedaruratan pada pemberian kemoterapi
1. Reaksi hypersensitivitas
Immediate hypersensitivity reaction
Manifestasinya: reaksi anafilaktik, reaksi sitolitik, reaksi arthus
Delayed hypersensitivity reaction
Terjadinya reaksi dengan T-limfosit, manifestasi klinis: dermatitis
2. Ekstravasasi
Adalah terjadinya kebocoran obat yang bersifat vesikan dan iritan ke jaringan
subkutan. Merupakan salah satu komplikasi yang memerlukan perhatian
khusus.
Parameter pengkajian ekstravasasi:
Nyeri : nyeri sekali atau rasa terbakar
Kemerahan: di area penusukan, tidak selalu terjadi pada awalnya
Luka : terjadi setelah beberapa minggu
Bengkak : terjadi segera
Blood return tidak ada
Perubahan kualitas tetesan infus.
Faktor resiko terjadinya ekstravasasi:
Pembuluh darah yang rapuh dengan iameter yang kecil

Integritas vaskuler berkurang
Trauma penusukan kanul dan jenis kanul
Pembengkakan pada ekstremitas akibat pembedahan atau terapi
penyinaran
Jumlah obat terinfiltrasi
Ketidakmampuan berkomunikasi
Konsentrasi dari obat
Pencegahan
Oplos obat dengan jumlah pelarut yang sesuai

Gunakan vena yang tepat
Hindari penusukan berulang pada tempat yang sama
Gunakan penutup yang mudah terlihat
Cek kepatenan vena dengan cairan fisiologis
Observasi daerah yang di infus
Komunikasi selama pemberian terutama via bolus
Lakukan bilasan
9
Penatalaksanaan
Stop infus kanul, jangan dicabut

Aspirasi darah dari kanul dan jaringan sub kutan sebanyak-banyaknya
Beri antidote sesuai jenis obatnya secara IV
Cabut kanul, beri antidote secara sub kutan dengan spuit 1 cc searah
jarum jam
Berikan kortikosteroid zalf di sekitar area ekstravasasi
Hindari perabaan pada area ekstravasasi
Lakukan pemotretan
Berikan kompres sesuai dengan jenis obat
Istirahatkan ekstremitas dan tinggikan selama 48 jam
Observasi secara teratur terhadap nyeri, bengkak, kemerahan, keras
atau nekrose
Berikan terapi nyeri
Lakukan dokumentasi: tanggal, waktu, jenis vena, ukuran kateter,
urutan pemberian obat, jumlah obat yang dimasukkan, keluhan pasien,
tindakan yang dilakukan, keadaan area ekstravasasi, segera lapor
dokter.
K. Persiapan penderita
1. Aspek penderita dan keluarga, meliputi:

a. Penjelasan tentang tujuan dan perluya kemoterapi sehubungan dengan
penyakitnya.
b. Penjelasan mengenai macam dan jenis obatnya, jadwal pemberian dan persiapan
setiap siklus obat kemoterapi.
c. Penjelasan mengenai efek samping yang mungkin terjadi pada penderita
d. Penjelasan mengenai harga obat kemoterapi (kalau perlu)
e. Informed consent
2. Aspek onkologis, meliputi:
a. Diagnose keganasan telah confirmed baik secara klinis (besarnya tumor diukur
dengan caliper atau penggaris), radiologis dan patologis (triple diagnostic), kalua
memungkinkan diperiksa juga tumor marker.
b. Tentukan stadium (klinis, imaging) dengan TNM (Tumor, Nodule, Metastase)
staging system
c. Tentukan tujjuan terapi (neo adjuvant, ajuvan, terapeutik atau paliatif)
d. Tentukan regimen kombinasi terapi, dosis dan dosis pemberiannya.
3. Aspek medis
a. Anamnesa yang cermat mengenai adanya komorbiditas yang mungkin ada yang
dapat mempengaruhi pemberian kemoterapi seperti usia, penyakit jantung,
hipertensi, diabetes, kelainan ginjal atau hati, kehamilan dan lain-lain.
10
b. Pemeriksaan secara menyeluruh semua keadaan yang berhubungan dengan
penyakit tersebut diatas (klinis, imaging dan laboratorium).
c. Penentuan status performance (Karnoffsky atau ECOG)
L. Persiapan pemberian obat sitostatika
Keamanan penggunaan obat sitostatika merupakan hal yang penting yang harus
diperhatikan oleh dokter, perawat, farmasi, penderita, gudang/distribusi. Oleh karena itu
persiapannya harus sesuai prosedur.
1. Persiapan obat
a. Dosis ditentukan dengan menggunakan luas permukaan tubuh (Body Surface
Area/BSA) yang diketahui dengan mengukur TB dan BB
b. Storage dan stability
Baca petunjuk mengenai storage dan stability masing-masing obat sehingga tetap
dalam keadaan baik. Obat yang tidak mengandung preservasi setelah
dibuka/dilarutkan (oplos) harus segera dibuang dalam waktu 8-24 jam
c. Preparasi (pelarutan)
Pelarut untuk masing-masing obat biasanya disebutkan dalam penjelasan
pemakaian masing-masing obat. Kadang ada pelarut yang incompatible terhadap
obat-obat tertentu.
2. Persiapan perawat
Menggunakan Alat Pelindung Diri (APD)
a. Pakaian (gown)
Pakaian terdiri dari pakaian dalam dan pakaian luar
Pakaian pelindung (pakaian luar) harus terbuatdari material yang tidak
melepaskan debu dan serat
Bahan yang digunakan tidak tembus oleh cairan
Pakaian pelindung dibuat lengan panjang dengan manset elastik pada
tangan dan kaki
b. Sarung tangan
Sarung tangan yang digunakan double untuk melindungi diri jika terjadi
tusukan dan harus menutupi manset baju
Sarung tangan yang dipakai harus bebas dari bedak, untuk menghindari
partikel yang masuk kedalam vial
Sarung tangan yang robek harus segera diganti
c. Tutup kepala
11
Tutup kepala harus dapat menutupi rambut sekeliling agar tidak ada partikel
kotoran yang dapat mengkontaminasi sediaan
d. Tutup kaki
Tutup kaki digunakan sampai menutup manset baju dalam
e. Masker dan kaca mata
Untuk melindungi mata dan mengurangi inhalasi digunakan kaca mata dan
masker
Disamping untuk melindungi petugas penggunaan masker juga untuk
mengurangi kontaminasi
3. Persiapan peralatan dan cairan
a. Jarum yang kecil, abocath no. 20 atau 24 (disesuaikan dengan ukuran vena).
b. Spuit disposable 3 cc, 5 cc, 20 cc
c. Infus set, pada obat golongan Taxan telah disediakan infus set khusus
d. Larutan NaCl 0,9% 100 cc, NaCl 0,9% 500 cc dan aquades 25 cc
e. Syringe pump/infus pump kalau ada
f. Alas penyuntikan (underpad) untuk penghindari kontak obat dengan laken
4. Penyuntikan
a. Teliti protocol pemberian obat kemoterapi yang akan diberikan
b. Cek apakah inform consent sudah ada
c. Pilih vena yang paling distal dan lurus (biasanya metacarpal bagian distal) dan
kolateral dengan kankernya. Dipastikan tidak terjadi ekstravasasi yaitu dengan
memasang infus dan drip cepat
d. Setelah penyuntikan selesai, alat-alat atau botol bekas dan obat sitostatika
dimasukkan ke dalam kantong plastic dan diikat serta dimasukkan dalam wadah
sampah medis khusus
e. Buat catatan pada rekam medik penderita, catat semua tindakan
M. Respon kemoterapi dapat didefinisikan
1. Respon lengkap (complete response)

Tidak tampaknya semua bukti adanya penyakit dan tidak tampaknya penyakit baru
untuk selang waktu yang ditentukan (biasanya empat minggu)
2. Respon sebagian (partial reponse)berkurangnya ukuran tumor paling sedikit 50%
dari 2 diameter terpanjang dari semua lesi dalam waktu tidak kurang dari 4 minggu
dan tidak ditemukan adanya lesi baru
3. Respon minimal (no change)
Ukuran tumor mengecil lebih dari 50%, biasanya tidak dilaporkan dalam uji klinis
4. Progression (progressive disease)
Didapatkan peningkatan ukuran tumor lebih dari 25% dan adanya pertumbuhan
penyakit atau tampaknya penyakit baru selama kemoterapi.
12
Pada pemberian kemoterapi neo adjuvant, setelah pemberian siklus ke 3 dilakukan penilaian
respon terapi daan resektibilitasnya. Bila didapatkan respon partial dan menjai resektabel maka
dilanjutkan dengan tindakan operasi. Bila respon terapi menunjukkan respon minimal atau tidak
resektabel, maka dilanjutkan dengan radioterapi atau kombinasi kemoterapinya ditingkatkan
menjadi second line chemotherapy.
13
BAB IV
DOKUMENTASI
Terlampir
1. Inform consent dan persetujuan tindakan medis

2. Formulir pemberian obat sitostatika injeksi/parenteral
3. Formulir assesmen keperawatan kemoterapi
4. Formulir rute kemoterapi
5. Catatan tindakan keperawatan
6. Catatan perkembangan pasien terintegrasi
7. Lembar kemoterapi
Ditetapkan : Surabaya
Dr. dr. Tahan P Hutapea, Sp.P., DTCE., M.Kes

(ARS)
Direktur RS Royal Surabaya
14

Panduan Pelayanan Kemoterapi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan Pelayanan Kemoterapi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran 1 SK Direktur RS Royal Surabaya

A. Tujuan pemberian kemoterapi

1. Kuratif : sebagai pengobatan

B. Cara pemberian kemoterapi

Adapun pasien yang diindikasikan mendapat kemoterapi, yaitu:

Sedangkan pasien yang merupakan kontra indikasi dalam mendapatkan kemoterapi:

2. Kontra indikasi relative

E. Pertimbangan sebelum pemberian kemoterapi

F. Standar ketenagaan petugas kemoterapi

G. Teknik pemberian kemoterapi

1. Persiapan alat-alat kesehatan, obat kemoterapi dan obat emergensi

Secara umum, kemoterapi bisa digunakan dengan 4 cara kerja, yaitu:

1. Sebagai neoadjuvant yaitu kemoterapi mendahului pembedahan dan radiasi

H. Persiapan dan syarat kemoterapi

I. Status penampilan penderita Ca (Performance status)

Status penampilan ini mengambil indikator kemampuan pasien, dimana penyakit

J. Efek samping kemoterapi dan penanggulangannya

Umumnya efek samping kemoterapi terbagi atas:

Efek samping yang sering terjadi dan penanganannya:

1. Reaksi pada gastrointestinal

Minum jus atau makan buah setiap kali makan

2. Reaksi pada sel darah

d. Reaksi pada kulit dan jaringan lainnya

Pembuluh darah yang rapuh dengan iameter yang kecil

Oplos obat dengan jumlah pelarut yang sesuai

Stop infus kanul, jangan dicabut

1. Aspek penderita dan keluarga, meliputi:

L. Persiapan pemberian obat sitostatika

M. Respon kemoterapi dapat didefinisikan

1. Respon lengkap (complete response)

1. Inform consent dan persetujuan tindakan medis

Dr. dr. Tahan P Hutapea, Sp.P., DTCE., M.Kes

Anda mungkin juga menyukai