Lampiran

Gunakan untuk menampilan proses dan hasil analisis yang dilakukan (kertas kerja yang digunakan) maupun keterangan-
keterangan sifatnya rinci.
Template tabel dan contoh peta/gambar SSK
Gunakan untuk mengisi tabel-tabel sebagaimana diindikasikan di dalam template SSK

Bab 1: Pendahuluan

1.1 Latar Belakang

-
1.2 Wilayah cakupan SSK

Peta 1.1: Peta Administrasi Kabupaten/Kota dan Cakupan Wilayah Kajian

Sumber:..

1.3 Maksud dan Tujuan

-
1.4 Metodologi
-
1.5 Posisi SSK dan Kaitannya dengan Dokumen Perencanaan Lain
-

Bagian B|Penjelasan Rinci Outline SSK 2

Bab 2: Kerangka Pengembangan Sanitasi

2.1 Visi Misi Sanitasi

Tabel 2.1: Visi dan Misi Sanitasi Kabupaten/Kota

Visi Kab/Kota Misi Kab/Kota Visi Sanitasi Kab/Kota Misi Sanitasi Kab/Kota

[ diambil dari [diambil dari Terwujudnya Misi Air Limbah Domestik:

dokumen RPJMD ] dokumen RPJMD] Kota/KabupatenKabupaten/kot
a .yang bersih dan sehat
melalui pembangunan dan
peningkatan layanan sanitasi
yang ramah lingkungan tahun
2014
Sumber:..
Meningkatkan kuantitas dan
kualitas sarana dan prasarana
pengelolaan air limbah rumah
tangga yang berwawasan
lingkungan
Misi Persampahan
Misi Drainase
Misi Perilaku Hidup Bersih
Sehat

2.2 Tahapan Pengembangan Sanitasi

Peta 2.1a: Peta Tahapan Pengembangan Air Limbah Domestik Sistem Onsite

Bagian B|Penjelasan Rinci Outline SSK 3

 Peta 2.1b: Peta Tahapan Pengembangan Air Limbah Domestik Sistem Offsite

Tabel 2.2: Tahapan Pengembangan Air Limbah Domestik Kab/Kota

Target cakupan layanan* (%)
N Cakupan layanan
Sistem Jangka Jangka Jangka
o eksisting* (%)
pendek menengah panjang
(a) (b) (c) (dc) (ed) (fe)
A Sistem On-site
1 Individual (tangki septik) 10% 20% 40% 60%
2 Komunal (MCK, MCK++) 2% 4% 10% 20%
3 Cubluk dan sejenisnya. 80% 70% 40% 10%
B Sistem Off-site
1 Skala Kota 3% 3% 5% 10%
2 Skala Wilayah 0% 0% 5% 10%
Buang Air Besar Sembarangan
C 5% 3% 0% 0%
(BABSS)**

Keterangan:

*) Cakupan layanan adalah persentase penduduk terlayani oleh sistem dimaksud atas total penduduk
**) Buang air besar di kebun, kolam, sawah, sungai dll. Termasuk di dalamnya adalah jamban yang tidak memiliki
fasilitas pengolahan (dibuang langsung ke lingkungann) atau yang dikenal juga dengan istilah BABS terselubung.
Gunakan data hasil EHRA yang terdapat di dalam Buku Putih Sanitasi.

Isian di dalam tabel hanya untuk kepentingan contoh dan ilustrasi semata.

Bagian B|Penjelasan Rinci Outline SSK 4

Cara Pengisian tabel:
Kolom (a): Nomer urut
Kolom (b): Diisi dengan sistem sanitasi yang berlaku di kabupaten/kota. Silakan dirubah (ditambahkan atau dikurangi)
sesuai dengan hasil pemetaan profil sanitasi sebagaimana yang ada di Buku Putih Sanitasi Bab 3.
Kolom (c) : Diisi dengan prosentase cakupan layanan eksisting (penduduk terlayani dibagi total penduduk kabupaten/kota)
untuk sistem sanitasi yang ada saat ini di kabupaten/kota.
Kolom (d): Diisi dengan target cakupan jangka pendek (1 2 tahun) untuk sistem sanitasi yang akan dikembangkan sesuai
dengan hasil tahapan pengembangan yang ada sebagaimana ditampilkan di peta tahapan pengembangan
Kolom (e): Diisi dengan target cakupan jangka menengah (5 tahun) untuk sistem sanitasi yang akan dikembangkan sesuai
dengan hasil tahapan pengembangan yang ada sebagaimana ditampilkan di peta tahapan pengembangan
Kolom (f): Diisi dengan target cakupan jangka panjang (10 - 15 tahun) untuk sistem sanitasi yang akan dikembangkan
sesuai dengan hasil tahapan pengembangan yang ada sebagaimana ditampilkan di peta tahapan pengembangan

Peta 2.2: Peta Tahapan Pengembangan Persampahan

Bagian B|Penjelasan Rinci Outline SSK 5

 Tabel 2.3: Tahapan Pengembangan Persampahan Kabupaten/Kota
Cakupan layanan* (%)
Cakupan layanan
No Sistem Jangka Jangka Jangka
eksisting* (%)
pendek menengah panjang
(a) (b) (c) (d) (e) (f)
A Penanganan langsung ( direct )
1
2 Dst
Penanganan tidak langsung
B
( indirect )
1
2 Dst
Penanganan berbasis
C
masyarakat
1
Dst
Keterangan:
*) Cakupan layanan adalah persentase penduduk terlayani oleh sistem dimaksud atas total penduduk

Cara Pengisian tabel:

Kolom (a): Nomer urut
Kolom (b): Diisi dengan sistem sanitasi yang berlaku di kabupaten/kota. Silakan dirubah (ditambahkan atau dikurangi)
sesuai dengan hasil pemetaan profil sanitasi sebagaimana yang ada di Buku Putih Sanitasi Bab 3.
Kolom (c) : Diisi dengan prosentase cakupan layanan eksisting (penduduk terlayani dibagi total penduduk kabupaten/kota)
untuk sistem sanitasi yang ada saat ini di kabupaten/kota.
Kolom (d): Diisi dengan target cakupan jangka pendek (1 2 tahun) untuk sistem sanitasi yang akan dikembangkan sesuai
dengan hasil tahapan pengembangan yang ada sebagaimana ditampilkan di peta tahapan pengembangan
Kolom (e): Diisi dengan target cakupan jangka menengah (5 tahun) untuk sistem sanitasi yang akan dikembangkan sesuai
dengan hasil tahapan pengembangan yang ada sebagaimana ditampilkan di peta tahapan pengembangan
Kolom (f): Diisi dengan target cakupan jangka panjang (10 - 15 tahun) untuk sistem sanitasi yang akan dikembangkan
sesuai dengan hasil tahapan pengembangan yang ada sebagaimana ditampilkan di peta tahapan pengembangan

Bagian B|Penjelasan Rinci Outline SSK 6

 Peta 2.3: Peta Tahapan Pengembangan Drainase

Catatan:
Penting untuk dipastikan bahwa daerah rawan genangan (dengan kriteria seperti yang terdapat di dalam SPM) tergambarkan
di dalam peta tahapan pengembangan.

Tabel 2.4: Tahapan PengembanganTahapan Pengembangan Drainase Kabupaten/Kota

Cakupan layanan* (%)

Cakupan layanan
No Sistem Jangka Jangka Jangka
eksisting* (%)
pendek menengah panjang
(a) (b) (c) (d) (e) (f)

Keterangan:

Bagian B|Penjelasan Rinci Outline SSK 7

 *) Cakupan layanan adalah persentase penduduk terlayani oleh sistem dimaksud atas total penduduk

Cara Pengisian tabel:

Kolom (a): Nomer urut
Kolom (b): Diisi dengan sistem sanitasi yang berlaku di kabupaten/kota. Silakan dirubah (ditambahkan atau dikurangi)
sesuai dengan hasil pemetaan profil sanitasi sebagaimana yang ada di Buku Putih Sanitasi Bab 3.
Kolom (c) : Diisi dengan prosentase cakupan layanan eksisting (penduduk terlayani dibagi total penduduk kabupaten/kota)
untuk sistem sanitasi yang ada saat ini di kabupaten/kota.
Kolom (d): Diisi dengan target cakupan jangka pendek (1 2 tahun) untuk sistem sanitasi yang akan dikembangkan sesuai
dengan hasil tahapan pengembangan yang ada sebagaimana ditampilkan di peta tahapan pengembangan
Kolom (e): Diisi dengan target cakupan jangka menengah (5 tahun) untuk sistem sanitasi yang akan dikembangkan sesuai
dengan hasil tahapan pengembangan yang ada sebagaimana ditampilkan di peta tahapan pengembangan
Kolom (f): Diisi dengan target cakupan jangka panjang (10 - 15 tahun) untuk sistem sanitasi yang akan dikembangkan
sesuai dengan hasil tahapan pengembangan yang ada sebagaimana ditampilkan di peta tahapan pengembangan

2.3 Perkiraan Pendanaan Pengembangan Sanitasi

Tabel 2.5: Perhitungan Pertumbuhan Pendanaan APBD Kabupaten/Kota untuk Sanitasi ]

No Uraian Belanja Sanitasi (Rp.) Rata-rata

Pertumbuha
n-4 n-3 n-2 n-1 n n
1 Belanja Sanitasi ( 1.1 + 1.2 + 1.3 + 1.4 )
1.1 Air Limbah Domestik
1.2 Sampah rumah tangga
1.3 Drainase lingkungan
1.4 PHBS
2 Dana Alokasi Khusus ( 2.1 + 2.2 + 2.3 )
2.1 DAK Sanitasi
2.2 DAK Lingkungan Hidup
2.3 DAK Perumahan dan Permukiman
3 Pinjaman/Hibah untuk Sanitasi
Belanja APBD murni untuk Sanitasi (1-2-3)
Total Belanja Langsung
% APBD murni terhadap Belanja Langsung
Komitmen Pendanaan APBD untuk pendanaan sanitasi ke depan (% terhadap belanja langsung
ataupunpenetapan nilai absolut)

Tabel 2.6: Perkiraan Besaran Pendanaan Sanitasi Ke Depan

Bagian B|Penjelasan Rinci Outline SSK 8

 Perkiraan Belanja Murni Sanitasi (Rp.) Total
No Uraian
n+1 n+2 n+3 n+4 n+5 Pendanaan

1 Perkiraan Belanja Langsung

2 Perkiraan APBD Murni untuk Sanitasi
3 Perkiraan Komitmen Pendanaan Sanitasi

Tabel 2.7: Perhitungan Pertumbuhan Pendanaan APBD Kab/Kota untuk Operasional/Pemeliharaan dan
Investasi Sanitasi

Belanja Sanitasi (Rp.) Pertumbuhan

No Uraian
n-4 n-3 n-2 n-1 n rata-rata

1 Belanja Sanitasi
1.1 Air Limbah Domestik
1.1.1 Biaya operasional / pemeliharaan (justified)
1.2 Sampah rumah tangga
1.2.1 Biaya operasional/pemeliharaan (justified)
1.3 Drainase lingkungan
1.3.1 Biaya operasional/pemeliharaan (justified)

Tabel 2.8: Perkiraan Besaran Pendanaan APBD Kabupaten/Kota untuk Kebutuhan Operasional/Pemeliharaan
Aset Sanitasi Terbangun hingga Tahun .

Biaya Operasional/Pemeliharaan (Rp.) Total

No Uraian
n+1 n+2 n+3 n+4 n+5 Pendanaan

1 Belanja Sanitasi
1.1 Air Limbah Domestik
1.1.1 Biaya operasional / pemeliharaan (justified)
1.2 Sampah rumah tangga
1.2.1 Biaya operasional/pemeliharaan (justified)
1.3 Drainase lingkungan
1.3.1 Biaya operasional/pemeliharaan (justified)

Tabel 2.9 Perkiraan Kemampuan APBD Kabupaten/Kota dalam Mendanai Program/Kegiatan SSK

Pendanaan (Rp.) Total

No Uraian
n+1 n+2 n+3 n+4 n+5 Pendanaan

1 Perkiraan Kebutuhan Operasional / Pemeliharaan

2 Perkiraan APBD Murni untuk Sanitasi
3 Perkiraan Komitmen Pendanaan Sanitasi
4 Kemampuan Mendanai SSK (APBD Murni) (2-1)
5 Kemampuan Mendanai SSK (Komitmen) (3-1)

Bagian B|Penjelasan Rinci Outline SSK 9

Bagian B|Penjelasan Rinci Outline SSK 10
Bab 3: Strategi Percepatan Pembangunan Sanitasi

3.1 Tujuan, Sasaran, dan Strategi Pengembangan Air Limbah Domestik

Tabel 3.1: Tujuan, Sasaran, dan Tahapan Pencapaian Pengembangan Air Limbah Domestik

Sasaran
Tujuan Strategi
Pernyataan sasaran Indikator sasaran
Tercapainya Standar Pelayanan Berkurangnya praktek Tidak ada penduduk yang Meningkatkan akses
Minimum (SPM) untuk layanan air Buang Air Besar melakukan praktek BABS layanan air limbah komunal
limbah domestik tahun 2015 Sembarangan (BABS) dari di tahun 2015 bagi masyarakat
10% menjadi 0% tahun berpenghasilan rendah
2015 (MBR) perkotaan
Dst

Catatan:
Isian di dalam tabel hanya untuk kepentingan contoh dan ilustrasi semata.

3.2 Tujuan, Sasaran, dan Strategi Pengembangan Persampahan

Tabel 3.2: Tujuan, Sasaran, dan Tahapan Pencapaian Pengembangan Persampahan

Sasaran
Tujuan Strategi
Pernyataan sasaran Indikator sasaran

3.3 Tujuan, Sasaran, dan Strategi Pengembangan Drainase

Tabel 3.3: Tujuan, Sasaran, dan Tahapan Pencapaian Pengembangan Drainase

Sasaran
Tujuan Strategi
Pernyataan sasaran Indikator sasaran

3.4 Tujuan, Sasaran, dan Strategi Pengelolaan PHBS dan Promosi HigienePromosi
Higiene dan Sanitasi (Prohisan)

Tabel 3.4: Tujuan, Sasaran, dan Tahapan Pencapaian Pengelolaan Sanitasi Rumah Tangga

Sasaran
Tujuan Strategi
Pernyataan sasaran Indikator sasaran

Bagian B|Penjelasan Rinci Outline SSK 11

 Tabel 3.5: Tujuan, Sasaran, dan Tahapan Pencapaian Pengelolaan Sanitasi Sekolah
Sasaran
Tujuan Strategi
Pernyataan sasaran Indikator sasaran

Bagian B|Penjelasan Rinci Outline SSK 12

Bab 4: Program dan Kegiatan Percepatan Pembangunan
Sanitasi

4.1 Ringkasan Program dan Kegiatan Sanitasi

Tabel 4.1a: Ringkasan Indikasi Kebutuhan Biaya dan Sumber Pendanaan dan/atau Pembiayaan
Pengembangan Sanitasi untuk 5 tahun

Tabel 4.1b: Ringkasan Indikasi Kebutuhan Biaya dan Sumber Pendanaan dan/atau Pembiayaan
Pengembangan Sanitasi APBD Kab/Kota untuk 5 tahun

Bagian B|Penjelasan Rinci Outline SSK 13

 Tabel 4.1c: Ringkasan Indikasi Kebutuhan Biaya dan Sumber Pendanaan dan/atau Pembiayaan
Pengembangan Sanitasi APBD Provinsi untuk 5 tahun

Tabel 4.1d: Ringkasan Indikasi Kebutuhan Biaya dan Sumber Pendanaan dan/atau Pembiayaan
Pengembangan Sanitasi APBN untuk 5 tahun

Bagian B|Penjelasan Rinci Outline SSK 14

 Tabel 4.1e: Ringkasan Indikasi Kebutuhan Biaya dan Sumber Pendanaan dan/atau Pembiayaan
Pengembangan Sanitasi Non Pemerintah untuk 5 tahun

4.2 Program dan Kegiatan Pengembangan Air Limbah Domestik

Tabel 4.2a: Tabel Program dan Kegiatan Pengembangan Air Limbah Domestik

Bagian B|Penjelasan Rinci Outline SSK 15

 Tabel 4.2b: Tabel Program dan Kegiatan Pengembangan Air Limbah Domestik
Sumber Pendanaan APBD Kab/Kota

Tabel 4.2c: Tabel Program dan Kegiatan Pengembangan Air Limbah Domestik
Sumber Pendanaan APBD Provinsi

Bagian B|Penjelasan Rinci Outline SSK 16

 Tabel 4.2d: Tabel Program dan Kegiatan Pengembangan Air Limbah Domestik
Sumber Pendanaan APBN

Tabel 4.2e: Tabel Program dan Kegiatan Pengembangan Air Limbah Domestik
Sumber Pendanaan Non Pemerintah

Bagian B|Penjelasan Rinci Outline SSK 17

4.3 Program dan Kegiatan Pengembangan Persampahan

Tabel 4.3a: Tabel Program dan Kegiatan Pengembangan Persampahan

Tabel 4.3b: Tabel Program dan Kegiatan Pengembangan Persampahan

Sumber Pendanaan APBD Kab/Kota

Bagian B|Penjelasan Rinci Outline SSK 18

 Tabel 4.3c: Tabel Program dan Kegiatan Pengembangan Persampahan
Sumber Pendanaan APBD Provinsi

Tabel 4.3d: Tabel Program dan Kegiatan Pengembangan Persampahan

Sumber Pendanaan APBN

Bagian B|Penjelasan Rinci Outline SSK 19

 Tabel 4.3e: Tabel Program dan Kegiatan Pengembangan Persampahan
Sumber Pendanaan Non Pemerintah

4.4 Program dan Kegiatan Pengembangan Drainase

Tabel 4.4a: Tabel Program dan Kegiatan Pengembangan Drainase

Bagian B|Penjelasan Rinci Outline SSK 20

 Tabel 4.4b: Tabel Program dan Kegiatan Pengembangan Drainase
Sumber Pendanaan APBD Kab/Kota

Tabel 4.4c: Tabel Program dan Kegiatan Pengembangan Drainase

Sumber Pendanaan APBD Provinsi

Bagian B|Penjelasan Rinci Outline SSK 21

 Tabel 4.4d: Tabel Program dan Kegiatan Pengembangan Drainase
Sumber Pendanaan APBN

Tabel 4.4e: Tabel Program dan Kegiatan Pengembangan Drainase

Sumber Pendanaan Non Pemerintah

Bagian B|Penjelasan Rinci Outline SSK 22

4.5 Program dan Kegiatan Pengelolaan Promosi Higiene dan Sanitasi (Prohisan)

Catatan Khusus:
Program dan kegiatan untuk Prohisan harus meliputi program dan kegiatan untuk dua (2) tatanan, yaitu: rumah
tangga dan sekolah.
Pembagian program dan kegiatan untuk kedua tatanan tersebut langsung dilakukan di dalam tabel program dan
kegiatan menggunakan format tabel seperti di bawah ini.
Tidak perlu untuk menyusun dua (2) tabel yang berbeda untuk tatanan rumah tangga dan tatanan sekolah.

Tabel 4.5a: Tabel Program dan Kegiatan Pengelolaan Prohisan

Tabel 4.5b: Tabel Program dan Kegiatan Pengelolaan PHBS dan Promosi HigieneProhisan
Sumber Pendanaan APBD Kab/Kota

Bagian B|Penjelasan Rinci Outline SSK 23

 Tabel 4.5c: Tabel Program dan Kegiatan Pengelolaan PHBS dan Promosi HigieneProhisan
Sumber Pendanaan APBD Provinsi

Tabel 4.5d: Tabel Program dan Kegiatan Pengelolaan PHBS dan Promosi HigieneProhisan
Sumber Pendanaan APBN

Bagian B|Penjelasan Rinci Outline SSK 24

 Tabel 4.5e: Tabel Program dan Kegiatan Pengelolaan PHBS dan Promosi HigieneProhisan
Sumber Pendanaan Non Pemerintah

Bagian B|Penjelasan Rinci Outline SSK 25

Bab 5: Strategi Monev

Tabel 5.1: Matriks Kerangka Logis

Tujuan:
...
Tahun n+...(hingga tahun ke
Data Dasar Tahun n+1
5)
Sasaran Indikator Target
Sumber &
Nilai Rencana Realisasi Rencana Realisasi
Tahun
... ... ...

Tabel 5.2: Mekanisme Monev Implementasi SSK

Penanggung Jawab Pelaporan

Obyek Pengumpul Waktu
Penanggung Pengolah Penerima
Pemantauan Data dan Pelaksanaan Format
Jawab Utama Data/Pemantau Laporan
Dokumentasi

Bagian B|Penjelasan Rinci Outline SSK 26

Lampiran

Alur Logis antara Perumusan Strategi dengan Tujuan dan Sasaran yang akan dicapai

Sasaran
Permasalahan
Isu strategis Tujuan Pernyataan Indikator Strategi
mendesak sanitasi
sasaran sasaran
Rendahnya akses Ditemuinya Tercapainya Berkurangnya Tidak ada penduduk Meningkatkan akses
terhadap layanan praktek Buang Air Standar praktek BABS dari yang melakukan layanan air limbah
pengelolaan air limbah Besar Pelayanan 10% menjadi 0% praktek BABS di komunal bagi MBR
domestik yang layak Sembarangan Minimum (SPM) tahun 2015 tahun 2015 perkotaan
(BABS) terutama untuk layanan air
di masyarakat limbah domestik
berpenghasilan tahun 2015
rendah (MBR)
Dst

Hubungan antara permalahan dan upaya penanganannya

Permasalahan
Tujuan Sasaran Strategi Program Kegiatan
mendesak sanitasi
Rendahnya akses Tercapainya Tidak ada Meningkatkan akses Pengembangan Pengadaan lahan
terhadap layanan Standar Pelayanan penduduk yang layanan air limbah infrastruktur untuk MCK
pengelolaan air limbah Minimum (SPM) melakukan komunal bagi MBR pengolahan air Komunal
domestik yang layak untuk layanan air praktek BABS di perkotaan limbah komunal
limbah domestik tahun 2015
tahun 2015
Dst

Bagian B|Penjelasan Rinci Outline SSK 27

Bagian B|Penjelasan Rinci Outline SSK 28
Bagian C|Lampiran 29