KEBIJAKAN KRITERIA PEMILIHAN

INDIKATOR MUTU UNIT

Di Susun Oleh:
Tim PMKP

RSI PKU MUHAMMADIYAH TEGAL 2019

Jl. Singkil Km. 0,5 Adiwerna- Tegal 52194 Telp. (0283) 3448131 Hunting, fax. (0283) 3448184
Web: www.muhrsitegal.com – Email: rsi_muhtegal@ymail.com
 BAB I
PENDAHULUAN

1. Latar Belakang
Tujuan pembangunan kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat
bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakan yang optimal,
sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari tujuan nasional. Untuk itu perlu
ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat dengan mutu yang lebih baik. Selain itu dengan semakin meningkatnya
pendidikan dan keadaan social ekonomi masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi
masyarakat mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang
lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu termasuk pelayanan kesehatan. Maka dari itu
diperlukan indikator dalam menilai mutu rumah sakit dalam proses perkembangan
pelayanan demi tercapainya pelayanan yang optimal.
Indikator mutu pelayanan adalah derajat kesempurnaan pelayanan kesehatan yang
sesuai standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya
yang tersedia di rumah sakit secara wajar, efisien, dan efektif serta diberikan secara aman
dan memuaskan sesuai norma, etika, hokum dan social budaya dengan memperhatikan
keterbatasan dan kemampuan pemerintah, serta masyarakat konsumen.
Indikator mutu unit pelayanan dilaksanakan di seluruh unit pelayanan untuk
melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien antara lain:
1) Ruang Rawat Inap
2) Ruang Intensif Care Unit
3) Ruang Instalasi Bedah Sentral
4) Ruang Instalasi Gawat Darurat
5) Ruang VK
6) Ruang KBY
7) Ruang Arofah 123
8) Ruang poly
9) Ruang Fisiotherapy
10) Ruang Hemodialisa
11) Ruang DOTS
12) Ruang Rekam Medis
13) Ruang Logistik
14) Ruang Farmasi
15) Ruang Radiologi
16) Ruang Laboratorium
17) Instalasi Gizi
18) Ruang Komite Medik
19) Ruang Keuangan
20) Ruang Humas
21) Ruang SDI
22) Ruang PSRS
23) Ruang Logistik RT
24) Ruang SIRS
25) Ruang Ambulance
26) Ruang Laundry
27) Ruang Bimroh
28) Ruang PPI
Mutu suatu rumah sakit adalah produk akhir dari interaksidan ketergantunganyang
rumit antara berbagai komponen atau aspek rumah sakit sebagai suatusistem. Mutu adalah
bentuk persepsi yang dipahami berbeda oleh orang yang berbeda,namun berimplikasi pada
prioritas tertentu. Indikator mutu yang dilakukan oleh RSI PKU Muhammadiyah Tegal
sudah sesuai dengan standard an prosedur yang telah ditetapkan. Setiap unit dipacu untuk
memberikan pelayanan sesuai dengan prosedur dan diharapkan dapat menilai diri (self
assement) sehingga dapat membuat perubahan terhadap perkembangan di unit masing-
masing. Setiap unit juga diharapkan dapat menilai dan memecahkan permasalahan yang
muncul. Kriteria pemilihan indikator mutu unit di RSI PKU Muhammadiyah Tegal
dipertanggungjawabi oleh Direktur Rumah Sakit Sesuai kebijakan yang telah di buat.
2. Tujuan
1) Tujuan Umum
Terlaksananya kriteria pemilihan indikator mutu unit di RSI PKU Muhammadiyah
Tegal
2) Tujuan Khusus
1) Tersusunya indikator mutu di setiap unit sesuai dengan kebijakan Direktur Rumah
Sakit
2) Menjaga keselamatan pasien terkait pelayanan yang diberikan oleh tenaga
kesehatan
3) Memonitoring pelayanan tenaga kesehatan di setiap unit serta menjamin
terlaksananya program keselamatan pasien
 BAB II
INDIKATOR MUTU UNIT

INDIKATOR MUTU UNIT RUMAH SAKIT TAHUN 2019

1. RUANG RAWAT INAP
(MARWAH, SHOFA, MULTAZAM 1, MULTAZAM 2A, MULTAZAM 2B,
MADINAH)
1) Kelengkapan asesmen awal keperawatan dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk
rawat inap
2) Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium
3) Presentase Pelaksanaan Prosedur Identifikasi Pada Saat Sebelum Melakukan Tindakan
4) Kepatuhan upaya pencegahan risiko cidera akibat pasien jatuh pada pasien rawat inap
5) Kepatuhan jam visit dokter spesialis
6) Ketidak sesuaian diagnosa pre dan post operasi

2. ICU
1) Kelengkapan asesmen awal keperawatan dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk
rawat inap
2) Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium
3) Presentase Pelaksanaan Prosedur Identifikasi Pada Saat Sebelum Melakukan Tindakan
4) Kepatuhan upaya pencegahan risiko cidera akibat pasien jatuh pada pasien rawat inap
5) Pasien yang kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif (ICU) dengan kasus yang sama <
72 jam
6) Kepatuhan jam visit dokter spesialis
7) Insiden kesalahan setting ventilator
8) Insiden vagal reflex pada pemasangan ET

3. IBS
1) Penundaan operasi elektif

2) Angka kelengkapan pengisian form instruksi pasca anestesi

 3) Kelengkapan pengisian format check list keselamatan pasien operasi
4) Efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian anestesi

4. IGD
1) Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawat darurat ≤ 5 menit).

2) Kematian pasien di IGD

5. VK
1) Tidak terlaporkannya hasil kritis
2) Angka keterlambatan operasi section caesaria cito > 30 menit
3) Angka Pemberian Injeksi Dexamethason Pada Pasien Preterm
4) Kesalahan pemberian obat (5 benar)
5) Kepatuhan pengecekan ketersediaan obat emergency maternal – neonatal setiap shif
6) Insiden tertusuk jarum
7) Presentase Pelaksanaan Prosedur Identifikasi Pada Saat Sebelum Melakukan Tindakan
8) Pemberian Informed Consent Sebelum Tindakan
9) Presentase Pemantauan Penggunaan Mgso4 Yang Diencerkan
10) Angka kematian maternal

6. KBY
1) Kelengkapan asesmen awal neonatus dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat
inap
2) Tidak terlaporkannya hasil kritis
3) Kesalahan pemberian obat (5 benar)
4) Kepatuhan pengecekan ketersediaan obat emergency neonatal setiap shif
5) Insiden tertusuk jarum
6) Presentase Pelaksanaan Prosedur Identifikasi Pada Saat Sebelum Melakukan Tindakan
7) Pemberian Informed Consent Sebelum Tindakan
8) Kepatuhan Pelaksanaan Double Check Sebelum Pemberian Obat – obatan High alert
9) Kejadian tidak dilakukan Inisiasi Menyusui Dini (IMD) pada bayi baru lahir
 10) Angka dilakukannya perawatan metode kanguru (PMK) pada bayi berat lahir rendah
(BBLR)
11) Angka kematian neonatal
12) Kepatuhan jam visit dokter spesialis

7. AROFAH 1,2,3
1) Kelengkapan asesmen awal obstetri dan ginekologi dalam waktu 24 jam setelah
pasien masuk rawat inap
2) Tidak terlaporkannya hasil kritis
3) Angka keterlambatan operasi section caesaria cito > 30 menit
4) Angka Pemberian Injeksi Dexamethason Pada Pasien Preterm
5) Kesalahan pemberian obat (5 benar)
6) Kepatuhan pengecekan ketersediaan obat emergency maternal – neonatal setiap shif
7) Insiden tertusuk jarum
8) Presentase Pelaksanaan Prosedur Identifikasi Pada Saat Sebelum Melakukan
Tindakan
9) Pemberian Informed Consent Sebelum Tindakan
10) Presentase Pemantauan Penggunaan Mgso4 Yang Diencerkan
11) Insiden Pasien Jatuh Pada Pasien Kebidanan Dan Kandungan Selama Perawatan Di
Rumah Sakit
12) Kepatuhan upaya pencegahan risiko cidera akibat pasien jatuh pada pasien rawat
inap
13) Angka dilakukannya perawatan metode kanguru (PMK) pada bayi berat lahir rendah
(BBLR)
14) Angka kematian maternal
15) Kepatuhan jam visit dokter spesialis

8. POLIKLINIK
1) Waktu Tunggu Rawat Jalan
9. FISIOTERAPI
1) Kesalahan tindakan rehabilitasi medis
2) Pasien rehabilitasi medis yang drop out

10. HD
1) Keterlambatan waktu tindakan hemodialisa
2) Insiden kesalahan setting program hemodialisa
3) Insiden ketidaktepatan insersi vena dan arteri pada pasien hemodialisa

11. DOTS
1) Penanganan pasien TB yang tidak sesuai strategi DOTS (Directly Observed Treatment
Shortcourse)
2) Proporsi pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis diantara terduga TB
3) Angka konversi
4) Angka kesembuhan

12. REKAM MEDIS

1) Kehilangan dokumen rekam medis rawat jalan

13. ADMISI
1) Penomeran rekam medis ganda / dobel

14. LOGISTIK FARMASI

Angka kekosongan obat sesuai formularium

15. FARMASI
1) Kesalahan pemberian obat
2) Waktu tunggu pelayanan obat jadi (Resep racikan) ≤ 30 menit
3) Waktu tunggu pelayanan obat jadi (Resep non racikan) ≤ 15 menit
4) Kepatuhan penggunaan formularium nasional BPJS
5) Kepatuhan penggunaan formularium Rumah Sakit
 6) Kejadian Efek Samping Obat

16. RADIOLOGI
1) Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thoraks Foto ≤ 180 Menit Pada Pasien Rawat Jalan
2) Pemeriksaan ulang radiologi
3) Kesalahan posisi pasien dalam pemeriksaan radiologi
4) Kesalahan cetak film pada pemeriksaan radiologi

17. LABORATORIUM
1) Kerusakan sampel darah
Definisi Terjadinya lisis atau pembekuan darah yang tidak sesuai dengan syarat
Operasional sampel darah yang baik
Numerator Jumlah kerusakan sample darah per bulan
Denominator Jumlah sample darah pada bulan tersebut
Formula Jumlah kerusakan sample darah per bulan : Jumlah sample darah pada
bulan tersebut × 100 % = ___%
Standar
Sumber Data Catatan spesimen yang rusak
Kriteria Inklusi : Semua darah yang lisis atau beku
Kriteria Eksklusi : Sampel pasien dengan kelainan darah yang
menyebabkan lisisnya eritrosit, contoh : AIHA (Auto Imune Hemolitic
Anemia ), PMN (Paroximal Nocturnal Hematuria), DIC,
(DCSSDeminated Intravascular Coagulation), perdarahan dengan obat
anti koagulan, misalnya heparin post dialisa

2) Kesalahan pemeriksaan golongan darah

Definisi Terjadinya kesalahan pemeriksaan golongan darah dimana hasil dari
Operasional pemeriksaan golongan darah pasien tidak sesuai dengan golongan darah
pasien yang sebenarnya
Numerator Jumlah kesalahan pemeriksaan golongan darah
Denominator Jumlah semua pemeriksaan golongan darah dalam bulan tersebut
Formula Jumlah kesalahan pemeriksaan golongan darah : Jumlah semua
pemeriksaan golongan darah dalam bulan tersebut × 100 % = ___%
Standar
Sumber Data Catatan sensus harian
Kriteria Inklusi :
Perbedaan hasil golongan darah antara RS dan PMI atau antara tulisan
di surat permintaan dan hasil print out.
 3) Kejadian reaksi tranfusi
Definisi Yang dimaksud kejadian reaksi transfusi adalah reaksi yang timbul
Operasional akibat dilakukannya transfusi darah yang tidak sesuai dengan golongan
darah pasien. (Reaksi incompatibilitas)
Numerator Jumlah kasus reaksi transfusi darah per hari
Denominator Jumlah total kasus pemasangan transfusi darah (kantong darah) dalam
bulan tersebut
Formula Jumlah kasus reaksi transfusi darah per hari : Jumlah total kasus
pemasangan transfusi darah (kantong darah) dalam bulan tersebut ×
100 % = ___%
Standar
Sumber Data Status rekam medis pasien, laporan insiden
Kriteria Inklunsi : Transfusi darah yang diberikan tidak cocok dengan
golongan darah pasien.
Kriteria Ekslusi : Kelainan pada darah atau sepsis yang bukan
disebabkan oleh transfusi darah.

18. GIZI
1) Ketepatan Waktu Pemberian Diet
2) Kesesuaian Diet
3) Sisa Makanan Pasien

19. KOMITE MEDIS

1) Kepatuhan terhadap clinical pathway
Definisi Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para staf medis/
Operasional DPJP dalam menggunakan clinical pathway untuk memberikan asuhan
klinis pasien secara terstandarisasi dan terintegrasi sehingga dapat
meminimalkan adanya variasi proses asuhan klinis.
Setiap RS menetapkan 5 clinical pathway untuk penyakit atau kondisi yang
memenuhi satu atau lebih kriteria yang berlaku di RS tersebut berdasarkan:
a.Penyakit atau kondisi yang paling sering atau banyak terjadi (High
Volume)
b.Penyakit atau kondisi yang memiliki risiko tinggi (High Risk)
c.Penyakit atau kondisi yang memerlukan biaya tinggi (High Cost)
d.Penyakit atau kondisi yang terdapat variasi/keragaman dalam
pengelolaannya.
Setiap CP mampu menunjukan komponen standar LOS, obat dan
penunjang.
Disebut patuh apabila mengikuti ketiga proses asuhan yang telah
distandarisasi dalam CP
Numerator Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan kriteria 5 clinical
pathways
 Denominator Jumlah total kasus yang masuk dalam kriteria 5 clinical pathways yang
ditetapkan
Formula Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan kriteria 5 clinical
pathways : Jumlah total kasus yang masuk dalam kriteria 5 clinical
pathways yang ditetapkan × 100 % = ___%
Standar 80 %
Sumber Data Format clinical pathways yang telah terisi
Kriterian Inklusi : Semua pasien yg menderita penyakit yg ditetapkan
dalam CP
Kriteria Eksklusi :
Pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama perawatan.
Pasien yang meninggal

20. KEUANGAN
1) Ketidak lengkapan dokumen pendukung penagihan
Definisi Dokumen pendukung penagihan adalah dokumen yang harus disertakan
Operasional didalam proses penagihan pada pihak asuransi / perusahaan sesuai
dengan permintaan yang tercantum didalam surat perjanjian kerjasama.
Numerator Jumlah ketidaklengkapan dokumen pendukung penagihan
Denominator Jumlah seluruh tagihan atas pelayanan rumah sakit yang terkirim
dalam bulan tersebut
Formula Jumlah ketidaklengkapan dokumen pendukung penagihan : Jumlah
seluruh tagihan atas pelayanan rumah sakit yang terkirim dalm bulan
tersebut × 100 % = ___%
Standar
Sumber Data Bagian Keuangan
Kriterian Inklusi :
Dokumen pendukung penagihan meliputi surat jaminan, foto copy
kartu peserta asuransi, resume medis, hasil laboratorium, hasil
radiologi

21. HUMAS
1) Kecepatan respon terhadap komplain
Definisi Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan Rumah sakit
Operasional dalam menanggapi komplain baik tertulis, lisan atau melalui mass
media yang sudah diidentifikasi tingkat risiko dan dampak risiko
dengan penetapan grading/ dampak risiko berupa ekstrim (merah),
Tinggi (kuning), Rendah (hijau), dan dibuktikan dengan data, dan
tindak lanjut atas respon time komplain tersebut sesuai dengan
kategorisasi/grading/dampak risiko.
Warna Merah :
cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian,
mengancam sistem/kelangsungan organisasi, poptensi kerugian
 material dll.
Warna Kuning :
cenderung berhubungan dengan pemberitaan media, potensi kerugian in
material, dll.
Warna Hijau :
tidak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun immaterial.
Kriteria Penilaian :
a) Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan merah,
kuning, hijau
Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori yang dilakukan
dalam kurun waktu sesuai standar
b) Membuat persentase jumlah komplain yang ditindaklanjuti
terhadap seluruh komplain disetiap kategori
c) Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 1x24 jam
d) Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 3 hari
e) Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 7 hari
Numerator KKM + KKK + KKH (%)
Denominator Nilai Denominator = 3
Formula

Standar
Sumber Data Survey kepuasan pelanggan, Laporan, Rekapitulasi komplain/keluhan
Kriterian Inklusi :
Komplain baik tertulis, lisan atau melalui media massa

2) Kepuasan pasien dan keluarga

22. SDI
Kepuasan karyawan

23. PSRS
1) Keterlambatan respon time genset
Definisi Genset tidak menyala secara otomatis dalam waktu < 10 detik pada saat
Operasional listrik (PLN) padam.
Numerator Jumlah kejadian genset menyala dalam waktu > 10 detik pada saat
listrik padam
Denominator Jumlah seluruh kejadian pemadaman listrik dalam bulan tersebut
 Formula Jumlah kejadian genset menyala dalam waktu > 10 detik pada saat
listrik padam : Jumlah seluruh kejadian pemadaman listrik dalam bulan
tersebut × 100 % = ___%
Standar
Sumber Data Laporan dari unit pemeliharaan sarana
Kriteria inklusi :
 Genset tidak dapat menyala otomatis pada saat listrik padam
 Genset menyala > 10 detik pada saat listrik padam

24. LOGISTIK RT
Ketidaksesuaian surat pesanan (SP) dengan fisik barang / bahan
Definisi Ketidaksesuaian antara spesifikasi barang / bahan yang tertera di dalam
Operasional surat pesanan dengan spesifikasi fisik barang / bahan yang diterima
Numerator Ketidaksesuaian surat pesanan (SP) dg fisik barang/ bahan yg diterima
Denominator Jumlah surat pesanan barang yang dikirim dalam bulan tersebut
Formula Ketidaksesuaian surat pesanan (SP) dg fisik barang/ bahan yg diterima
: Jumlah surat pesanan barang yang dikirim dalam bulan tersebut × 100
% = ___%
Standar
Sumber Data Laporan pemesanan dan penerimaan barang

25. SIRS
1) Keterlambatan waktu penanganan kerusakan hardware / jaringan
Definisi Angka yang menunjukkan keterlambatan respon petugas EDP dalam
Operasional menanggapi laporan kerusakan hardware / jaringan, yaitu lebih dari 1
jam sejak laporan kerusakan diterima sampai dengan petugas EDP
datang ke unit yang bersangkutan.
Numerator Jumlah keterlambatan respon time petugas EDP dalam menanggapi
laporan kerusakan hardware / jaringan
Denominator Jumlah seluruh laporan kerusakan hardware / jaringan pada bulan
tersebut
Formula Jumlah keterlambatan respon time petugas EDP dalam menanggapi
laporan kerusakan hardware / jaringan : Jumlah seluruh laporan
kerusakan hardware / jaringan pada bulan tersebut × 100 % = ___%
Standar
Sumber Data Buku laporan kerusakan hardware / jaringan
26. AMBULAN
1) Keterlambatan pelayanan ambulans di rumah sakit
Definisi Keterlambatan pelayanan ambulans adalah keterlambatan merespon
Operasional permintaan ambulans lebih dari 15 menit. Keterlambatan dihitung
mulai telepon permintaan ambulans diterima sampai dengan ambulans
siap berangkat.
Numerator Jumlah keterlambatan pelayanan ambulans
Denominator Jumlah seluruh permintaan ambulans dalam bulan tersebut
Formula Jumlah keterlambatan pelayanan ambulans: Jumlah seluruh permintaan
ambulans dalam bulan tersebut × 100 % = ___%
Standar
Sumber Data Laporan pelayanan ambulans

27. LAUNDRY
1) Linen hilang
Definisi Kejadian linen yang hilang di masing-masing unit
Operasional
Numerator Jumlah linen yang hilang
Denominator Jumlah seluruh linen dalam bulan tersebut
Formula Jumlah linen yang hilang : Jumlah seluruh linen dalam bulan tersebut
× 100 % = ___%
Standar
Sumber Data Catatan kehilangan linen

28. BIMROH
1) Angka pelayanan bimbingan rohani islam pada pasien baru dalam 24 jam
Definisi Bimbingan rohani Islam adalah pelayanan dengan memberikan
Operasional sentuhan rohani kepada pasien dan keluarganya, dalam bentuk
pemberian motivasi agar tabah dan sabar dalam menghadapi cobaan,
dengan memberikan tuntunan do’a, cara bersuci, shalat, dan amalan
ibadah lainnya yang dilakukan dalam keadaan sakit
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan bimbingan rohani islam dalam 24 jam
Denominator Total jumlah pasien baru di unit pelayanan rawat inap
Formula Jumlah pasien yang dilakukan bimbingan rohani islam dalam 24 jam :
Total jumlah pasien baru di unit pelayanan raway inap × 100 % =
___%
 Standar 100 %
Sumber Data Register pasien
Inklusi : Pasien baru yang beragama islam di IRNA
Eksklusi : Pasien baru yang meninggal kurang dari 24 jam
Pasien yang pulang paksa kurang dari 24 jam
Pasien baru yang beragama non muslim di IRNA

29. PPI
1) Infeksi Daerah Operasi (IDO)
2) Sepsis
3) Plebitis
4) Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)
5) Infeksi Saluran Kemih (ISK)
6) Pnemonia akibat pemakaian ventilator (Ventilator Associated Pneumonia / VAP)
7) Kejadian decubitus selama masa perawatan
8) Kepatuhan cuci tangan
 BAB III
PENUTUP

Suatu pelayanan dikatakan bermutu dalam dimensi tertentu apabila indikator pelayanan
mencapai atau melampaui suatu standar tertentu. Dengan demikian, mutu tidak akan tercapai
tanpa suatu perencanaan dan wawasan yang terkait dengan mutu tersebut.
Dengan kata lain, bila kita menginginkan pelayanan yang bermutu di rumah sakit, maka
manajemen rumah sakit perlu memperluas wawasan mengenai mutu pelayanan tersebut dan
merencanakan serangkaian aksi untuk mencapai suatu tingkat/standar tertentu. Pencapaian atas
aksi-aksi tersebut diukur dengan indikator.
Indikator mutu pelayanan di Rumah Sakit direncanakan dan disesuaikan dengan masing-
masing unit. Dalam membuat indikator mutu juga diperlukan adanya kebijakan yang
dikeluarkan oleh Direktur Rumah Sakit. Sehingga dalam melaksanakan tindakan pelayanan
dapat berjalan dengan lancar dan berorientasi keselamatan pasien sebagai penerima pelayanan.
Rumah Sakit Islam PKU Muhammadiyah selalu berkomitmen untuk meningkatkan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien. Dengan tujuan tersebut Rumah Sakit memerlukan kritik dan
saran yang membangun untuk kemajuan dan perubahan yang lebih baik.