PENGGUNAAN ULTRASOUND

: 440/282-
No.
SOP/PKM/
Dokumen
V/2019
DAFTAR
No. Revisi :
TILIK
Tanggal : 15 MEI 2019
Terbit
Halaman : 1/1

UPTD
NANA SUTISNA
Puskesmas
19771126 200604 1 004
Cigugur

Nama Unit : Fisioterapi

Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Terapis nenyiapkan alat ultrasound? 
2. Apakah Terapis melakukan assesment kepada pasien ? 
3. Apakah Terapis memberikan penjelasan tujuan terapi ? 
4. Apakah terapis mengaplikasikan ultrasoun dengan 
mengatur intensitas dan waktu terapi?
5. Apakah Terapis mencatat asil tindakan dan 
mengobservasi pasien sesuai hasil essesment ?
6. Apakah Terapis memberikan edukasi dan memberikan 
rencana terapi selanjutnya ?
CR = (∑YA)x 100 %
∑YA + ∑TIDAK
= 6/6 x 100%
= 100%
Paraf

Pemeriksa :

Yang diperiksa :

Tanggal :

Nama pasien :
 PENGGUNAAN ULTRASOUND
: 440/282-
No.
SOP/PKM/
Dokumen
V/2019
DAFTAR
No. Revisi :
TILIK
Tanggal : 15 MEI 2019
Terbit
Halaman : 1/1

UPTD
NANA SUTISNA
Puskesmas
19771126 200604 1 004
Cigugur

Nama Unit : Fisioterapi

Nama Petugas : Riska hanira

Tanggal Pelaksanaan : 03 Februari 2021

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Terapis nenyiapkan alat ultrasound? 
2. Apakah Terapis melakukan assesment kepada pasien ? 
3. Apakah Terapis memberikan penjelasan tujuan terapi ? 
4. Apakah terapis mengaplikasikan ultrasoun dengan 
mengatur intensitas dan waktu terapi?
5. Apakah Terapis mencatat asil tindakan dan 
mengobservasi pasien sesuai hasil essesment ?
6. Apakah Terapis memberikan edukasi dan memberikan 
rencana terapi selanjutnya ?

CR = (∑YA)x 100 %
∑YA + ∑TIDAK
= 6/6 x 100%
= 100%
Paraf

Pemeriksa : Riska Hanira

Yang diperiksa :

Tanggal : 03 Februari 2021

Nama pasien : Sdr. Andika

 PENGGUNAAN ULTRASOUND
: 440/282-
No.
SOP/PKM/
Dokumen
V/2019
DAFTAR
No. Revisi :
TILIK
Tanggal : 15 MEI 2019
Terbit
Halaman : 1/1

UPTD
NANA SUTISNA
Puskesmas
19771126 200604 1 004
Cigugur

Nama Unit : Fisioterapi

Nama Petugas : Fauziyah Rahmawati

Tanggal Pelaksanaan : 01 Maret 2021

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Terapis nenyiapkan alat ultrasound? 
2. Apakah Terapis melakukan assesment kepada pasien ? 
3. Apakah Terapis memberikan penjelasan tujuan terapi ? 
4. Apakah terapis mengaplikasikan ultrasoun dengan 
mengatur intensitas dan waktu terapi?
5. Apakah Terapis mencatat asil tindakan dan 
mengobservasi pasien sesuai hasil essesment ?
6. Apakah Terapis memberikan edukasi dan memberikan 
rencana terapi selanjutnya ?

CR = (∑YA)x 100 %
∑YA + ∑TIDAK
= 6/6 x 100%
= 100%
Paraf

Pemeriksa : Fauziyah Rahmawati

Yang diperiksa :

Tanggal : 01 Maret 2021

Nama pasien : Tn. Wadin

 PENGGUNAAN ULTRASOUND
: 440/282-
No.
SOP/PKM/
Dokumen
V/2019
DAFTAR
No. Revisi :
TILIK
Tanggal : 15 MEI 2019
Terbit
Halaman : 1/1

UPTD
NANA SUTISNA
Puskesmas
19771126 200604 1 004
Cigugur

Nama Unit : Fisioterapi

Nama Petugas : Riska Hanira

Tanggal Pelaksanaan : 17 April 2021

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Terapis nenyiapkan alat ultrasound? 
2. Apakah Terapis melakukan assesment kepada pasien ? 
3. Apakah Terapis memberikan penjelasan tujuan terapi ? 
4. Apakah terapis mengaplikasikan ultrasoun dengan 
mengatur intensitas dan waktu terapi?
5. Apakah Terapis mencatat asil tindakan dan 
mengobservasi pasien sesuai hasil essesment ?
6. Apakah Terapis memberikan edukasi dan memberikan 
rencana terapi selanjutnya ?

CR = (∑YA)x 100 %
∑YA + ∑TIDAK
= 6/6 x 100%
= 100%
Paraf

Pemeriksa : Riska Hanira

Yang diperiksa :

Tanggal : 17 April 2021

Nama pasien : Ny. Siti aisah