FISIOTERAPI PADA GANGGUAN

ATAU PENYAKIT NEUROMUSKULER

: 440/278-
No.
SOP/PKM/
Dokumen
V/2019
DAFTAR
No. Revisi :
TILIK
Tanggal : 15 MEI 2019
Terbit
Halaman : 1/1

UPTD Puskesmas NANA SUTISNA

Cigugur 19771126 200604 1 004

Nama Unit : Fisioterapi

Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Terapis mempersiapkan ruangan dan alat ? 
2. Apakah Terapis melakukan assesment kepada pasien ? 
3. Apakah Terapis mengarahan pasien ke kursi / bed 
dengan posisi nyaman ?
4. Apakah Terapis melakukan tindakan sesuai dengan 
program terapi yang ditentukan ?
5. Apakah Terapis mencatat hasil tindakan dan 
mengobservasi pasien sesuai dengan hasil assesment?
6. Apakah Terapis memberikan edukasi dan memberikan 
rencana terapi selanjutnya ?
CR = (∑YA)x 100 %
∑YA + ∑TIDAK
= 6/6 x 100%
= 100%
Paraf
Pemeriksa :

Yang diperiksa :

Tanggal :

Nama Pasien :
 FISIOTERAPI PADA GANGGUAN
ATAU PENYAKIT NEUROMUSKULER
: 440/278-
No.
SOP/PKM/
Dokumen
V/2019
DAFTAR
No. Revisi :
TILIK
Tanggal : 15 MEI 2019
Terbit
Halaman : 1/1

UPTD Puskesmas NANA SUTISNA

Cigugur 19771126 200604 1 004

Nama Unit : Fisioterapi

Nama Petugas : Fauziyah Rahmawati
Tanggal Pelaksanaan : 02 Februari 2021

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Terapis mempersiapkan ruangan dan alat ? 
2. Apakah Terapis melakukan assesment kepada pasien ? 
3. Apakah Terapis mengarahan pasien ke kursi / bed 
dengan posisi nyaman ?
4. Apakah Terapis melakukan tindakan sesuai dengan 
program terapi yang ditentukan ?
5. Apakah Terapis mencatat hasil tindakan dan 
mengobservasi pasien sesuai dengan hasil assesment?
6. Apakah Terapis memberikan edukasi dan memberikan 
rencana terapi selanjutnya ?
CR = (∑YA)x 100 %
∑YA + ∑TIDAK
= 6/6 x 100%
= 100%
Paraf
Pemeriksa : Fauziyah Rahmawati

Yang diperiksa :

Tanggal : 02 Februari 2021

Nama Pasien : Ny. Emur

 FISIOTERAPI PADA GANGGUAN
ATAU PENYAKIT NEUROMUSKULER
: 440/278-
No.
SOP/PKM/
Dokumen
V/2019
DAFTAR
No. Revisi :
TILIK
Tanggal : 15 MEI 2019
Terbit
Halaman : 1/1

UPTD Puskesmas NANA SUTISNA

Cigugur 19771126 200604 1 004

Nama Unit : Fisioterapi

Nama Petugas : Riska Hanira
Tanggal Pelaksanaan : 01 Maret 2021

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Terapis mempersiapkan ruangan dan alat ? 
2. Apakah Terapis melakukan assesment kepada pasien ? 
3. Apakah Terapis mengarahan pasien ke kursi / bed 
dengan posisi nyaman ?
4. Apakah Terapis melakukan tindakan sesuai dengan 
program terapi yang ditentukan ?
5. Apakah Terapis mencatat hasil tindakan dan 
mengobservasi pasien sesuai dengan hasil assesment?
6. Apakah Terapis memberikan edukasi dan memberikan 
rencana terapi selanjutnya ?
CR = (∑YA)x 100 %
∑YA + ∑TIDAK
= 6/6 x 100%
= 100%
Paraf
Pemeriksa : Riska Hanira

Yang diperiksa :

Tanggal : 01 Maret 2021

Nama Pasien : Tn. Yayan

 FISIOTERAPI PADA GANGGUAN
ATAU PENYAKIT NEUROMUSKULER
: 440/278-
No.
SOP/PKM/
Dokumen
V/2019
DAFTAR
No. Revisi :
TILIK
Tanggal : 15 MEI 2019
Terbit
Halaman : 1/1

UPTD Puskesmas NANA SUTISNA

Cigugur 19771126 200604 1 004

Nama Unit : Fisioterapi

Nama Petugas : Riska Hanira
Tanggal Pelaksanaan : 05 April 2021

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Terapis mempersiapkan ruangan dan alat ? 
2. Apakah Terapis melakukan assesment kepada pasien ? 
3. Apakah Terapis mengarahan pasien ke kursi / bed 
dengan posisi nyaman ?
4. Apakah Terapis melakukan tindakan sesuai dengan 
program terapi yang ditentukan ?
5. Apakah Terapis mencatat hasil tindakan dan 
mengobservasi pasien sesuai dengan hasil assesment?
6. Apakah Terapis memberikan edukasi dan memberikan 
rencana terapi selanjutnya ?
CR = (∑YA)x 100 %
∑YA + ∑TIDAK
= 6/6 x 100%
= 100%
Paraf
Pemeriksa : Riska Hanira

Yang diperiksa :

Tanggal : 05 April 2021

Nama Pasien : Ny. Acah