DAFTAR TILIK SUPERVISI PROGRAM PENANGGULANGAN TBC

KE UNIT PELAYANAN KESEHATAN

Kabupaten/Kota: ..........................................................................

Tanggal Kunjungan : ..........................................................................

Unit Kesehatan yang dikunjungi : ..........................................................................
Nama Petugas yang disupervisi : ..........................................................................
Jabatan : ..........................................................................

1. Sumber daya manusia :

a) Apakah petugas sudah mendapatkan pelatihan TBC ............. Tahun berapa ..................
b) Apakah masih ada petugas yang belum mendapatkan pelatihan TBC
jika iya, Petugas apa ?
- Dokter :
- Pengelola TBC :
- Analis Laboratorium :

2. Review kegiatan bersama petugas :

a) Penemuan penderita :
 Jumlah suspek yang diperiksa dalam …. bulan terakhir :
Formulir manual : ……………… Target : ………
SITB : …………….. Capaian : ………
Selisih : …………… % : ………
 Jumlah penderita TBC yang ditemukan diantara semua suspek yang diperiksa dalam …..
bulan terakhir :
Formulir manual : …………….
SITB : …………….
Selisih : …………….
 Perbandingan jumlah suspek yang diperiksa dengan jumlah penderita TBC terkonfirmasi yang
ditemukan ...............................................................
 Jumlah penderita TBC berdasarkan type penyakit TBC yang ditemukan dalam …….. bulan
terakhir :
- Terkonfirmasi Bakteriologis : …………..
- Terkonfirmasi Klinis : …………..
- Ekstra Paru : …………..
 Jumlah penderita TBC hasil rujukan dari fasyankes lain : …...........................
- Apakah pasien yang dirujuk sudah diinput ke SITB Ya Tidak
- Apakah pasien yg dirujuk disertai dengan OATnya Ya Tidak
Jika tidak :
…………………………………………………………………………………………………
b) Pemeriksaan Laboratorium
 Jenis fasyankes : PRM / PPM
 Apakah semua terduga diperiksa menggunakan TCM? : Ya Tidak
Jika tidak, kenapa : …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..
 Apakah pemeriksaan dahak ulang untuk memantau kemajuan pengobatan dilaksanakan
sesuai protap Ya Tidak

1
  Apakah dilakukan pemeriksaan uji silang laboratorium mikroskopis TBC : ……………
Jika tidak : ………………………………………………………………………………………………

c) Pengobatan penderita :
 Apakah semua penderita yang ditemukan sudah dapat pengobatan? Ya Tidak
Sesuai Standar : ……….
Tidak Sesuai Standar : ……….
 Apakah semua penderita yang diobati mempunyai kartu penderita? Ya Tidak
 Bagaimana cara pemberian obat dalam tahap intensif dan dalam tahap
lanjutan .............................................................................................................................
 Apakah penderita menelan obat di unit pelayanan Kesehatan dengan pengawasan langsung
petugas? ................................................................................................
 Apakah untuk setiap penderita telah dtunjuk seorang PMO, apakah PMO telah diberi
penyuluhan? ..........................................................................................................
 Apakah terdapat penderita TBC yang mangkir selama masa pengobatan? ……………….
 Apakah penderita yang mangkir dilakukan pelacakan? .....................................................
 Berapa jumlah penderita baru yang mulai pengobatan dalam periode 6-9 bulan yang lalu =
………., Berapa persen diantaranya yang sembuh? = ........%

3. Pelaporan dengan SITB

- Apakah dilakukan penginputan laporan ke SITB Ya Tidak
Jika tidak …………………………………………………………………………………………………
- Apakah setiap unit layanan memiliki akun SITB Ya Tidak
- Apakah ada kendala dalam melakukan penginputan laporan SITB
Jika ya : …................................................................................................................
……………………………………………………………………………………
4. Logistik :
- Apakah pengelolaan logistik TB dilakukan dengan system 1 pintu : Ya / Tidak
Jika tidak : ……………………………………………………………………………………………..
- Apakah dilakukan pencatatan logistik menggunakan SITB Ya / Tidak
Jika tidak : …………………………………………………………………………………………….
- Keadaan logistic :
OAT Kat 1 = ……………..ED TPT = ……………..ED
Dosis Intermitten = ……………..ED Catrid TCM TBC = ……………..ED
Dosis Harian = ……………..ED Kaca slide = ……………..ED
OAT Kat 2 = ……………..ED Reagen ZN = ……………..ED
OAT Kat Anak = ……………..ED Masker =……………….
Kombipak Kat 1 = ……………..ED Lainnya = ……………….
Pot Sputum = ……………..ED

5. INVESTIGASI KONTAK (IK) :

- Apakah dilakukan kegiatan IK di fasyankes Ya Tidak
Jika tidak : ……………………………………………………………………
- Apakah semua Kasus Indeks dilakukan IK Ya Tidak
Jika tidak : ……………………………………………………………………
- Total kasus indeks yang tercatat dalam ……… bulan terakhir = ………………..

2
 - Total kasus indeks yang dilakukan IK dalam …… bolan terkhir = ………………..
- Prosentase kasus indeks yang di IK dari total kasus indeks yg ada = ………………..
- Jumlah kontak yang di investigasi dalam ……. Bulan terakhir = ………………..
- Jumlah kontak yang dirujuk untuk dilakukan pemeriksaan = ………………..
- Apakah ada kendala dalam pelaksanaan Investigasi Kontak?
……………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
6. KOLABORASI TB HIV / TB DM
- Apakah ada kegiatan kolaborasi TB HIV/TB DM di Fasyankes Ya Tidak
Jika ya, Sebutkan
1. ………………………………………………
2. ………………………………………………
3. ………………………………………………
Jika tidak : …………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
- Apakah ada SOP terkait Kolaborasi TB HIV/TB DM di Fasyankes Ya Tidak

7. Apakah terdapat kegiatan program TBC yang dianggarkan di BOK atau sumber yang lain?
Ya Tidak
Sebutkan :
- …………………………….. Jumlah anggaran : Rp.
- …………………………….. Jumlah anggaran : Rp.
8. Ringkasan masalah yang ditemukan :
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................

9. Saran pemecahan masalah :

................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................

Rencana tindak lanjut :

................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................

........................., .........................

Mengetahui : Pelaksana Supervisi :

Kepala Unit yang diSupervisi
1. ………………………… ………………………

(.......................................) 2. ……………………….. ……………………….

3. ……………………….. ………………………