PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG TERITIP
Alamat : Jl. Poros Muntok - Pangkal Pinang
Desa Pelangas Kecamatan Simpang Teritip Kode Pos 33366
Email : pkmteritip.babar@gmail.com

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Dasar Perjalanan Dinas : Surat Tugas Nomor: 800/1963/PKMST/VIII/2017
dan 800/2347/PKMST/VIII/2017
Tanggal : Mulai tanggal 01 Agustus 2017

Yang Melaksanakan Tugas

1. Nama : Merry Adriyanti, AMKG Tanda Tangan

NIP : 19920306 201502 2 002
Jabatan : Pengelola UKS (.)

2. Nama : Amelda, S.ST Tanda Tangan

NIP : -
Jabatan : Bidan Puskesmas Sp.Teritip (.)

Tujuan Perjalanan Dinas : Penyuluhan Kesgilut

Waktu Perjalanan Dinas : 15 ( Lima Belas ) hari
Institusi / Daerah yang dikunjungi :Peserta Didik Sekolah Dasar di
Kecamatan Simpang Teritip
Hasil / permasalahan :Siswa memahami tentang kesehatan gigi
dan mulut

Demikianlah laporan ini dibuat untuk dilaksanakan dengan semestinya.

Ditetapkan di : Simpang Teritip

Pada tanggal : 21 Agustus 2017
K Kepala Puskesmas Simpang Teritip

dr. Romenta Nency Siagian

NIP.19860829 201301 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG TERITIP
Alamat : Jl. Poros Muntok - Pangkal Pinang
Desa Pelangas Kecamatan Simpang Teritip Kode Pos 33366
Email : pkmteritip.babar@gmail.com

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Dasar Perjalanan Dinas : Surat Tugas Nomor : 800/1372/PKMST/VI/2017
s/d 800/1379/PKMST/VI/2017
Tanggal : Mulai tanggal 02 Juni 2017

Yang Melaksanakan Tugas

1. Nama : Merry Adriyanti, AMKG Tanda Tangan

NIP : 19920306 201502 2 002
Jabatan : Pengelola UKS (.)

2. Nama : Amelda, S.ST Tanda Tangan

NIP : -
Jabatan : Bidan Puskesmas Simpang Teritip (.)

3. Nama : Santri Dewi, S.ST Tanda Tangan

NIP : -
Jabatan : Bidan Puskesmas Simpang Teritip (.)

4. Nama : Anita, S.ST Tanda Tangan

NIP : -
Jabatan : Bidan Puskesmas Simpang Teritip (.)

Tujuan Perjalanan Dinas : Pemberian TTD pada Remaja

Waktu Perjalanan Dinas : 8 ( delapan ) hari
Institusi / Daerah yang dikunjungi :Peserta Didik Putri di Kecamatan
Simpang Teritip
Hasil / permasalahan :Semua siswa minum tablet tambah darah

Demikianlah laporan ini dibuat untuk dilaksanakan dengan semestinya.

Ditetapkan di : Simpang Teritip

Pada tanggal : 22 Juni 2017
K Kepala Puskesmas Simpang Teritip

dr. Romenta Nency Siagian

NIP.19860829 201301 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG TERITIP
Alamat : Jl. Poros Muntok - Pangkal Pinang
Desa Pelangas Kecamatan Simpang Teritip Kode Pos 33366
Email : pkmteritip.babar@gmail.com

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Dasar Perjalanan Dinas : Surat Tugas Nomor : 800/1783/PKMST/VII/2017
s/d 800/1790/PKMST/VII/2017
Tanggal : Mulai tanggal 20 Juli 2017

Yang Melaksanakan Tugas

1. Nama : Merry Adriyanti, AMKG Tanda Tangan

NIP : 19920306 201502 2 002
Jabatan : Pengelola UKS (..)

2. Nama : Amelda, S.ST Tanda Tangan

NIP : -
Jabatan : Bidan Puskesmas Simpang Teritip (..)

3. Nama : Veronica Agustina, AMK Tanda Tangan

NIP : 19810822 201001 2 010
Jabatan : Bidan Puskesmas Simpang Teritip (..)

Tujuan Perjalanan Dinas : Pemberian TTD pada Remaja

Waktu Perjalanan Dinas : 8 ( delapan ) hari
Institusi / Daerah yang dikunjungi :Peserta Didik Putri di Kecamatan
Simpang Teritip
Hasil / permasalahan :Semua siswa minum tablet tambah darah

Demikianlah laporan ini dibuat untuk dilaksanakan dengan semestinya.

Ditetapkan di : Simpang Teritip

Pada tanggal : 31 Juli 2017
K Kepala Puskesmas Simpang Teritip

dr. Romenta Nency Siagian

NIP.19860829 201301 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG TERITIP
Alamat : Jl. Poros Muntok - Pangkal Pinang
Desa Pelangas Kecamatan Simpang Teritip Kode Pos 33366
Email : pkmteritip.babar@gmail.com

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Dasar Perjalanan Dinas : Surat Tugas Nomor : 800/2328/PKMST/VIII/2017
s/d 800/2335/PKMST/VIII/2017
Tanggal : Mulai tanggal 22-08-2017

Yang Melaksanakan Tugas

1. Nama : Merry Adriyanti, AMKG Tanda Tangan

NIP : 19920306 201502 2 002
Jabatan : Pengelola UKS (..)

2. Nama : Amelda, S.ST Tanda Tangan

NIP : -
Jabatan : Bidan Puskesmas Simpang Teritip (..)

Tujuan Perjalanan Dinas : Pemberian TTD pada Remaja

Waktu Perjalanan Dinas : 8 ( delapan ) hari
Institusi / Daerah yang dikunjungi :Peserta Didik Putri di Kecamatan
Simpang Teritip
Hasil / permasalahan : Beberapa siswa mual-mual.

Demikianlah laporan ini dibuat untuk dilaksanakan dengan semestinya.

Ditetapkan di : Simpang Teritip

Pada tanggal : 31 Agustus 2017
K Kepala Puskesmas Simpang Teritip

dr. Romenta Nency Siagian

NIP.19860829 201301 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG TERITIP
Alamat : Jl. Poros Muntok - Pangkal Pinang
Desa Pelangas Kecamatan Simpang Teritip Kode Pos 33366
Email : pkmteritip.babar@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG TERITIP
Alamat : Jl. Poros Muntok - Pangkal Pinang
Desa Pelangas Kecamatan Simpang Teritip Kode Pos 33366
Email : pkmteritip.babar@gmail.com

Nama : Merry Adriyanti

Tempat Tanggal Lahir : Sarko, 6 Maret 1992
Jabatan : Perawat Gigi Puskesmas Simpang Teritip
Istri dari : Serka Sufri
NRP : 21070363090386

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya benar bekerja di

Puskesmas Simpang Teritip Kabupaten Bangka Barat dan tinggal di luar
Asrama Yonif 142/KJ ( tidak bertempat tinggal di Kesatuan tempat suami
bekerja ).

Apabila terjadi sesuatu hal yang tidak diinginkan, saya bersedia tidak akan
menuntut apapun di Kesatuan tempat suami bekerja.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Simpang Teritip, 04 Mei 2017

Mengetahui
Kepala Puskesmas Simpang Teritip Yang Membuat Pernyataan

dr. Romenta Nency Siagian Merry Adriyanti, AMKG

NIP.19860829 201301 2 001 NIP.19920306 201502 2 002

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/191/PKMST/V/2017
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG TERITIP
Alamat : Jl. Poros Muntok - Pangkal Pinang
Desa Pelangas Kecamatan Simpang Teritip Kode Pos 33366
Email : pkmteritip.babar@gmail.com

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Romenta Nency Siagian

Golongan : Penata Muda Tk I /IIIb
NIP : 19860829 201301 2 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Simpang Teritip
Alamat : Jln Poros Pangkal Pinang-Muntok, Desa
Pelangas, Kec. Simpang Teritip, Bangka Barat

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Merry Adriyanti, AMKG

Tugas Pekerjaan : Perawat Gigi Puskesmas Simpang Teritip
Alamat : Desa Berang, Kec. Simpang Teritip, Bangka
Barat.

Adalah benar bersangkutan Pegawai Negeri Sipil ( PNS ) yang bekerja di

Lingkungan Puskesmas Simpang Teritip sebagai Perawat Gigi, dan yang
bersangkutan benar beralamat (tempat tinggal) seperti diterangkan di atas.

Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk

diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam surat keterangan ini, akan diperbaiki
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : SIMPANG TERITIP

PADA TANGGAL : 04 Mei 2017

Kepala Puskesmas Simpang Teritip

dr. Romenta Nency Siagian

NIP.19860829 201301 2 001