Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MAYANG
Jl Pahlawan No. 32 Mayang Telp. 0331- 591918
JEMBER
Kode Pos 68182

CHECK LIST IDENTIFIKASI PASIEN

Unit : UGD / OBAT / LABORATORIUM / KIA KB / GIGI


Bulan : …………………………
Minggu ke- : …………………………
Petugas Monitoring : Agus W Paraf : …………………………
No Jenis Kegiatan Ya Tidak
IDENTIFIKASI SEBELUM MELAKSANAKAN TINDAKAN
PELAYANAN KESEHATAN
1 a. Perkenalkan diri
2 b. Memastikan identitas dengan benar dengan menanyakan
Nama Pasien
Nomor identitas
Umur
Alamat
Keluhan
3 c. Lakukan tindakan
4 d. Cuci tangan

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MAYANG
Jl Pahlawan No. 32 Mayang Telp. 0331- 591918
JEMBER
Kode Pos 68182

CHECK LIST IDENTIFIKASI PASIEN


Unit : UGD / OBAT / LABORATORIUM / KIA KB / GIGI
Bulan : …………………………
Minggu ke- : …………………………
Petugas Monitoring : Agus W Paraf : …………………………
No Jenis Kegiatan Ya Tidak
IDENTIFIKASI SEBELUM MELAKSANAKAN TINDAKAN
PELAYANAN KESEHATAN
1 a. Perkenalkan diri
2 b. Memastikan identitas dengan benar dengan menanyakan
Nama Pasien
Nomor identitas
Umur
Alamat
Keluhan
3 c. Lakukan tindakan
4 d. Cuci tangan

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MAYANG
Jl Pahlawan No. 32 Mayang Telp. 0331- 591918
JEMBER
Kode Pos 68182
CHECK LIST IDENTIFIKASI PASIEN

Unit : UGD / OBAT / LABORATORIUM / KIA KB / GIGI


Bulan : …………………………
Minggu ke- : …………………………
Petugas Monitoring : Agus W Paraf : …………………………
No Jenis Kegiatan Ya Tidak
IDENTIFIKASI SEBELUM MELAKSANAKAN TINDAKAN
PELAYANAN KESEHATAN
1 a. Perkenalkan diri
2 b. Memastikan identitas dengan benar dengan menanyakan
Nama Pasien
Nomor identitas
Umur
Alamat
Keluhan
3 c. Lakukan tindakan
4 d. Cuci tangan

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MAYANG
Jl Pahlawan No. 32 Mayang Telp. 0331- 591918
JEMBER
Kode Pos 68182

CHECK LIST IDENTIFIKASI PASIEN


Unit : UGD / OBAT / LABORATORIUM / KIA KB / GIGI
Bulan : …………………………
Minggu ke- : …………………………
Petugas Monitoring : Agus W Paraf : …………………………
No Jenis Kegiatan Ya Tidak
IDENTIFIKASI SEBELUM MELAKSANAKAN TINDAKAN
PELAYANAN KESEHATAN
1 a. Perkenalkan diri
2 b. Memastikan identitas dengan benar dengan menanyakan
Nama Pasien
Nomor identitas
Umur
Alamat
Keluhan
3 c. Lakukan tindakan
4 d. Cuci tangan

Anda mungkin juga menyukai