PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ANYAR
Jln. Raya Anyar-Sirih No. 20 Tlp. (0254) 601311

DAFTAR TILIK PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

NAMA PUSKESMAS : UPT PUSKESMAS ANYAR

TANGGAL / BULAN : M E I 2022
UNIT :

NO INDIKATOR TINDAKAN YA TDK KET.

1. Cuci Tangan • Air bersih mengalir
• Sabun cair
• Lap kering dan bersih
• Petugas tampak mencuci tangan dan mengeringkan tangan
• Melepaskan sarung tangan setelah kontak dengan pasien
2. Alat Pelindung • Sarung tangan bersih
• Sarung tangan steril
• Sarung tangan rumah tangga
• Masker
• Gaun/ Schort
• Pelindung Wajah
• Pelindung Kaki
• Tutup Kepala
3. Spill Kit • Larutan klorin
• Handscoon
• Serokan
• Tisu/koran
4. Dekontaminasi • Larutan klorin 0,5%
Alat • Pengering
• Alat direndam dalam klorin 10 menit
• Alat steril disimpan dalam wadah kering dan bersih
5. Pengolahan • Wadah tahan tusukan
Alat Tajam • Isi wadah kurang dari ¾ penuh
• Tidak ada bagian tajam yang keluar
• Jarum tidak disarungkan
• Penyarungan satu tangan
6. Limbah • Sampah dipisahkan sesuai jenis
• Tidak ada sampah terkontaminasi
• Increnarator dan atau ipal berfungsi dengan baik.

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Anyar Penanggung jawab PPI

dr. Sumeri M. Taqiyyudin Firdaus

NIP. 196905152010012001 NRTHL : 814.1.18.5.060
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ANYAR
Jln. Raya Anyar-Sirih No. 20 Tlp. (0254) 601311

AKTIVITAS PERBAIKAN KUALITAS

1. Topik Audit : Kwalitas Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi

Ruangan : …………………………………………………………………………..
2. Audit dilaksanakan oleh : …………………………………………………………………………..
Tanggal : …………………………………………………………………………..
waktu : …………………………………………………………………………..
3. Alasan Audit : Untuk Mengidentifikasi Kualitas Staf Pelaksana Untuk Pencegahan &
Pengendalian Infeksi
4. Mohon jawabYa (Y), Tidak (T), untuk pernyataan berikut ini :

NO. PERNYATAAN YA TIDAK ALASAN

1. Apakah menggunakan sarung tangan pada
waktu melakukan tindakan?
2. Apakah melakukan cuci tangan sebelum
melakukan invasive?
3. Apakah melakukan cuci tangan sesudah
melakukan invasive?
4. Apakah melakukan cuci tangan setelah terkena
cairan tubuh pasien?
5. Apakah melakukan cuci tangan setelah kontak
dengan pasien?
6. Apakah sarana tindakan invasive tersedia dan
sudah digunakan?
7. Apakah prosedur tindakan sudah dilakukan
dengan benar?
8. Apakah tindakan yang dilakukan sudah di
dokumentasikan?
9. Apakah pembuangan sampah medis dilakukan
dengan baik?
10. Apakah setelah menggunakan Alkes segera
melakukan dekontaminasi?
11. Apakah sudah dilakukan hygine perorangan?
12. Apakah setiap pasien dimotivasi untuk menjaga
hygine perorangan?
13. Apakah ruang Nampak bersih dan rapi?
14. Apakah pembuangan alat tajam tersedia?

Auditee, Auditor,

1. ........................

2. ........................

( ......................................... ) 3. .........................
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ANYAR
Jln. Raya Anyar-Sirih No. 20 Tlp. (0254) 601311

DAFTAR TILIK PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

NAMA PUSKESMAS : UPT PUSKESMAS ANYAR

TANGGAL / BULAN : M E I 2022
UNIT :

NO INDIKATOR TINDAKAN YA TDK KET.

1. Cuci Tangan  Air bersih mengalir
 Sabun cair
 Petugas tampak mencuci tangan dan mengeringkan tangan
 Melepaskan sarung tangan setelah kontak dengan pasien
2. Alat Pelindung  Sarung tangan bersih
 Sarung tangan steril
 Masker
 Gaun/ Schort
 Pelindung Wajah
 Pelindung Kaki
 Tutup Kepala

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Anyar Penanggung jawab PPI

dr. Sumeri M. Taqiyyudin Firdaus

NIP. 196905152010012001 NRTHL : 814.1.18.5.060