Form Rujukan Pemeriksaan RT-PCR Mandiri Tanggal 11 Januari 2021

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN BANDUNG

LABORATORIUM BIOLOGI MOLEKULER
Jl. Babakan Loa Cimahi Utara Cimahi 40514 Telp 022-6628141 Fax 022-6628142
email : tlm.bandung@gmail.com website : tlm.poltekkesbandung.ac.id
FORMULIR RUJUKAN LABORATORIUM

PEMERIKSAAN RT-PCR COVID 19
NO LAB (diisi oleh lab rujukan) : ……………………………………………………..................

NO. REGISTRASI (diisi oleh lab rujukan) : …………………………………………………………………
A. IDENTITAS PENGIRIM
1. Instansi Pengirim : PMN Rumah Sakit Cicendo

2. Alamat : Jl Cicendo No 4
3. Nama Dokter :-
4. Telp/HP :-
B. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : NINA RATNANINGSIH

2. Tempat/tgl lahir : Bandung, 01 April 1972
3. Usia : 48 tahun
4. Jenis Kelamin :P
5. Alamat : Jl Terbanglayang No 9 Rt 001 Rw 002 Kel Cisarantenendah Kec
Arcamanik Kota Bandung
6. NIK KTP : 3273244104720007
C. SPESIMEN
1. Jenis Spesimen : a. Usap Nasofaring b. Usap Orofaring c. Sputum

d. lainnya, sebutkan ……………………….
2. Tgl Pengambilan : ………………………………………………………………………………….
Spesimen
3. Pemeriksaan ke : a. Pertama b. Kedua c. Ketiga d. Keempat e. ..................
Cimahi, … Januari 2021
NINA RATNANINGSIH



3. Nama Dokter :-
4. Telp/HP :-
B. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : NIA NUR MALIA

2. Tempat/tgl lahir : Bandung, 03 Mei 1975
3. Usia : 45 tahun
4. Jenis Kelamin :P
5. Alamat : Jl Ancol Timur I No 73 Rt 005 Rw 004 Kel Ancol Kec Regol Kota
Bandung
6. NIK KTP : 3273114305750005
C. SPESIMEN

2. Tgl Pengambilan : ………………………………………………………………………………….
Spesimen

NIA NUR MALIA




3. Nama Dokter :-
4. Telp/HP :-
B. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : WAHYU HIDAYAT

2. Tempat/tgl lahir : Bogor, 21 Maret 1979
3. Usia : 41 tahun
4. Jenis Kelamin :L
5. Alamat : Kp Lewinutug Rt 003 Rw 003 Ds Batulayang Kec Cililin Kab Bandung
Barat
6. NIK KTP : 3276102103790004
C. SPESIMEN

2. Tgl Pengambilan : ………………………………………………………………………………….
Spesimen

WAHYU HIDAYAT




3. Nama Dokter :-
4. Telp/HP :-
B. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : DHANY PRIASEMBADA

2. Tempat/tgl lahir : Cirebon, 30 Juni 1980
3. Usia : 40 tahun
4. Jenis Kelamin :L
5. Alamat : Jl Kiarasari Permai VIII No 8 Rt 005 Rw 001 Kel Margasari Kec
Buahbatu Kota Bandung
6. NIK KTP : 3273223006800003
C. SPESIMEN

2. Tgl Pengambilan : ………………………………………………………………………………….
Spesimen

DHANY PRIASEMBADA




3. Nama Dokter :-
4. Telp/HP :-
B. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : GALIH ARIF SUTANDAN

2. Tempat/tgl lahir : Bandung, 11 Mei 1982
3. Usia : 38 tahun
4. Jenis Kelamin :L
5. Alamat : Jl Sukagalih Gg H Gozali X No 50 Rt 001 Rw 005 Kel Cipedes Kec
Sukajadi Kota Bandung
6. NIK KTP : 3273071105820001
C. SPESIMEN

2. Tgl Pengambilan : ………………………………………………………………………………….
Spesimen

GALIH ARIF SUTADAN




3. Nama Dokter :-
4. Telp/HP :-
B. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : NELI AGUSTINI

2. Tempat/tgl lahir : Sumedang, 22 Agutus 1983
3. Usia : 37 tahun
4. Jenis Kelamin :P
5. Alamat : Jl Sukagalih Gg H Gozali X No 50 Rt 001 Rw 005 Kel Cipedes Kec
Sukajadi Kota Bandung
6. NIK KTP : 3211226208830006
C. SPESIMEN

2. Tgl Pengambilan : ………………………………………………………………………………….
Spesimen
NELI AGUSTINI




3. Nama Dokter :-
4. Telp/HP :-
B. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : ANI WAHYU MUMPUNI

2. Tempat/tgl lahir : Bandung, 24 Desember 1967
3. Usia : 53 tahun
4. Jenis Kelamin :P
5. Alamat : Komp Nata Endah Cihanjuang No 164 Rt 005 Rw 002 Kel Cibabat Kec
Cimahi Utara Kota Cimahi
6. NIK KTP : 3277036412670009
C. SPESIMEN

2. Tgl Pengambilan : ………………………………………………………………………………….
Spesimen

ANI WAHYU MUMPUNI

Form Rujukan Pemeriksaan RT-PCR Mandiri Tanggal 11 Januari 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Rujukan Pemeriksaan RT-PCR Mandiri Tanggal 11 Januari 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANDUNG

FORMULIR RUJUKAN LABORATORIUM

NO LAB (diisi oleh lab rujukan) : ……………………………………………………..................

1. Instansi Pengirim : PMN Rumah Sakit Cicendo

1. Nama : NINA RATNANINGSIH

1. Jenis Spesimen : a. Usap Nasofaring b. Usap Orofaring c. Sputum

Cimahi, … Januari 2021

FORMULIR RUJUKAN LABORATORIUM

NO LAB (diisi oleh lab rujukan) : ……………………………………………………..................

1. Instansi Pengirim : PMN Rumah Sakit Cicendo

1. Nama : NIA NUR MALIA

1. Jenis Spesimen : a. Usap Nasofaring b. Usap Orofaring c. Sputum

Cimahi, … Januari 2021

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR RUJUKAN LABORATORIUM

NO LAB (diisi oleh lab rujukan) : ……………………………………………………..................

1. Instansi Pengirim : PMN Rumah Sakit Cicendo

1. Nama : WAHYU HIDAYAT

1. Jenis Spesimen : a. Usap Nasofaring b. Usap Orofaring c. Sputum

Cimahi, … Januari 2021

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR RUJUKAN LABORATORIUM

NO LAB (diisi oleh lab rujukan) : ……………………………………………………..................

1. Instansi Pengirim : PMN Rumah Sakit Cicendo

1. Nama : DHANY PRIASEMBADA

1. Jenis Spesimen : a. Usap Nasofaring b. Usap Orofaring c. Sputum

Cimahi, … Januari 2021

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR RUJUKAN LABORATORIUM

NO LAB (diisi oleh lab rujukan) : ……………………………………………………..................

1. Instansi Pengirim : PMN Rumah Sakit Cicendo

1. Nama : GALIH ARIF SUTANDAN

1. Jenis Spesimen : a. Usap Nasofaring b. Usap Orofaring c. Sputum

Cimahi, … Januari 2021

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR RUJUKAN LABORATORIUM

NO LAB (diisi oleh lab rujukan) : ……………………………………………………..................

1. Instansi Pengirim : PMN Rumah Sakit Cicendo

1. Nama : NELI AGUSTINI

1. Jenis Spesimen : a. Usap Nasofaring b. Usap Orofaring c. Sputum

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR RUJUKAN LABORATORIUM

NO LAB (diisi oleh lab rujukan) : ……………………………………………………..................

1. Instansi Pengirim : PMN Rumah Sakit Cicendo

1. Nama : ANI WAHYU MUMPUNI

1. Jenis Spesimen : a. Usap Nasofaring b. Usap Orofaring c. Sputum

Cimahi, … Januari 2021

Anda mungkin juga menyukai